Цитологія шийки. Цитологічне дослідження каналу шийки матки чи пап-тест у жінок. Непрямі ознаки деяких іппп у цитології

Аналізи шийки матки – головний метод діагностики стану жіночих статевих органів. Нині основними лабораторними методами діагностики стану жіночих статевих органів є аналіз цитологію, і навіть біопсія.

Цитологічний аналіз

Мазок на цитологію – це один із найпростіших та найточніших способів гінекологічного обстеження, що дозволяє визначити стан тканин. Цитологічний аналіз шийки матки також дає можливість виявити ненормальні (атипові) клітини, які надалі можуть переродитися на злоякісні. Мазок є абсолютно безболісною та безпечною процедурою, яка призначається всім жінкам, які живуть статевим життям. Жінкам від 21 до 49 років обстеження необхідно робити раз на три роки, а жінкам віком від 50 років – раз на п'ять років.

Нині цитологічний аналіз – це найдоступніший спосіб діагностування раку та дисплазії шийки матки. Це дослідження повинні регулярно проводити жінки, які страждають вірусом папіломи людини і гострими кондиломами, оскільки вони можуть бути схильні до злоякісного переродження.

Мазок береться за правилами, основними з яких є:

Забір мазка не здійснюється під час місячних, а також, відразу ж після закінчення.
Не береться мазок у пацієнток, які страждають на запальні хвороби інфекційного походження.
Необхідна статева помірність протягом 2 днів перед здачею аналізу.
За дві доби пацієнтка зобов'язана припинити використання засобів інтимної гігієни, вагінальних таблеток, свічок та спреїв, а також відмовитися від спринцювання.

Мазок на цитологію береться під час гінекологічного огляду. За допомогою ватного тампона гінеколог очищає верхню частину шийки матки від виділень. За допомогою спеціальної щіточки лікар бере матеріал і наносить його на предметне скло, яке потім вирушає до лабораторії. Результати цитологічного аналізу, як правило, готові через сім-десять днів після забору мазка.

Протягом восьми-дванадцяти днів після взяття мазка пацієнткам слід утриматись від статевих контактів. Також, заборонені спринцювання та застосування вагінальних тампонів.

Якщо говорити про результати вищезазначеного дослідження, то розрізняють патологічні та нормальні результати мазка. Нормальні вказують на відсутність патологічного процесу у слизовій оболонці шийки матки, а патологічні свідчать про зміни, які можуть спровокувати у жінки рак.

Погані результати цього дослідження не можна розглядати як вирок. При виявленні деяких відхилень від норми лікар призначає додаткові аналізи на рак шийки матки (наприклад, кольпоскопію, біопсію та ін.).

Біопсія

Біопсія шийки матки – це відрізання (висічення) фрагмента тканини даного органу щодо мікроскопічного дослідження. Сьогодні розрізняють лікувальну та діагностичну біопсію. Біопсія дає достовірніші результати, ніж аналіз на цитологію. За допомогою кольпоскоп лікар знаходить уражені ділянки, з яких бере матеріал на дослідження.

Біопсія шийки матки проводиться такими способами:

радіохвильовим;
щипковим;
конізацією.

Радіохвильовий метод полягає у застосуванні радіохвильової терапії. Ця процедура безкровна. Через сім днів після забору матеріалу пацієнтки можуть спостерігати кров'яні виділення.

Щипковий метод є найінформативнішим і малотравматичним способом біопсії. Він виготовляється спеціальними біопсійними щипцями.

Конізація - це висічення фрагмента тканини у формі конуса. Цей спосіб біопсії використовується і для діагностики, і для видалення ураженої ділянки. Цю процедуру проводять на четвертий-п'ятий день після закінчення менструації. Перед здійсненням біопсії пацієнтка повинна здати аналіз крові на сифіліс, ВІЛ-інфекцію та гепатит.

Біопсію шийки матки для аналізу проводять і в стаціонарних умовах, і амбулаторно. Оскільки взяття матеріалу на дослідження здійснюється під анестезією, то за дванадцять годин до процедури пацієнтка не повинна їсти. За десять-чотирнадцять днів результати аналізу, як правило, готові. Після біопсії деякий час спостерігаються виділення, що мажуться, а також, болі внизу живота.

Протягом семи-восьми тижнів після біопсії жінки повинні дотримуватися наступних правил.

Дослідження матеріалу, що отримується з шийки матки, дозволяє визначити особливості клітинної структури цієї анатомічної області, виявити патологічні зміни та підтвердити чи спростувати передбачуваний діагноз.

Найбільш поширений варіант цитологічного аналізу в гінекології – PAP-тест, або дослідження з Папаніколау. Він був розроблений ще на початку ХХ століття для ранньої діагностики онкологічних захворюваньшийки матки і його продовжують використовувати і в даний час. Також у цій галузі є новітні методи – ThinPrep, або рідинна цитологія. Ця методика істотно підвищує ефективність діагностичного пошуку та дозволяє своєчасно поставити діагноз та призначити дієве лікування.

Показання до цитологічного дослідження

Головною метою реалізації аналізу на цитологію шийки матки є раннє виявлення онкологічних захворювань. Своєчасне виявлення у біоматеріалі атипових клітин необхідне можливості блокування ракового процесу. Рак шийки матки входить до найбільш поширених онкологічних патологій серед жінок. Його небезпека полягає у безсимптомному перебігу, тому і досліджень так важливо.

Аналіз мазка з цервікального каналу Папаніколау – точний і швидкий спосіб отримати достовірні дані про присутність або відсутність атипових клітин з передраковими або раковими змінами. Крім того, методика дозволяє виявити деякі фонові захворювання, етіологія яких не пухлинна.

Цитологічне дослідження мазків шийки матки – стандарт виявлення та подальшого спостереження наступних патологічних станів:

наявність патогенної мікрофлори;
порушення циклу менструацій (тривалості, інтенсивності);
вірусні хвороби (генітальний герпес, ураження вірусом папіломи людини – ВПЛ);
інфертильність (неможливість зачаття);
ерозивні зміни шийного епітелію;
патологічні виділення із піхви.

Мазок на цитологію також необхідний як скринінгове дослідження у таких випадках:

Планування вагітності
Декілька пологів поспіль.
Ранній вік жінки під час перших пологів.
Часта зміна сексуальних партнерів.
Постменопауза.
Планування постановки внутрішньоматкової спіралі.
Видимо зміни патологічного характеру при огляді шийки матки в дзеркалах.
Обтяжений сімейний анамнез (випадки раку шийки матки та інших онкопатологій серед родичів).
Тривала гормонотерапія.
Давній термін проведення попереднього дослідження на цитології.

Цитологічне дослідження мазків шийки матки рекомендується проводити щорічно з профілактичною метою, а при виявленні будь-яких патологічних відхилень – мінімально двічі на рік для контролю ефективності терапії.

Підготовка до проведення процедури взяття біоматеріалу

Щоб результат цитології шийки матки був достовірним, необхідно враховувати правила підготовки до забору біоматеріалу. Вони полягають у наступному:

Виключення гігієнічних процедур у формі спринцювання (санації).
Утримання від статевої активності протягом трьох днів до процедури.
Тимчасова відмова від використання тампонів, вагінальних свічок, пігулок, кремів та гелів.
Помірність від сечовипускання за дві години до взяття матеріалу.

Крім того, необхідно знати про такі нюанси:

отримання мазка з цервікального каналу можливе тільки поза менструальною кровотечею, оптимальним є термін на 10-12 дні циклу;
цитологія мазка не буде достовірною у гострій фазі хвороби інфекційної природи, тому її проводять після проведення курсу терапії;
інтравагінальне введення будь-яких медикаментів слід припинити за погодженням з лікарем не менше, ніж за п'ять діб до процедури забору матеріалу.

Додаткові умови та правила, які має враховувати пацієнтка, необхідно уточнювати у гінеколога.

Техніка забору матеріалу

Для отримання матеріалу, який буде піддаватися цитологічному дослідженню, лікар робить зіскрібок з екзоцервіксу – зовнішньої частини шийки – та зі слизової оболонки вагаліща за допомогою шпателя Ейра. Для отримання зіскрібка та подальшого дослідження мазка з цервікального каналу застосовують спеціальний зонд – ендобраш. Його використання дозволяє отримати біоматеріал у достатній для аналізу кількості.

Набір інструментів гінеколога для отримання матеріалу може включати:

шпатель Ейра;
спіретте – інструмент для аспірації матеріалу з ендоцервіксу;
ендобраш;
пінцет;
гінекологічне дзеркало;
ложка Фолькмана.

Послідовність дій під час процедури включає:

Гінекологічний огляд шийки матки у дзеркалах. При цьому розширюють стінки піхви і виробляють зіскрібок, що може викликати почуття легкого дискомфорту.
Одночасно виробляють забір матеріалу для аналізу мікрофлори.
Отримані зразки біоматеріалу наносять на скло і фіксують, потім маркують і передають для аналізу в лабораторію.

Мазок на рівень чистоти у жінок: розшифровка

Час проведення процедури отримання біоматеріалу становить не більше 15 хвилин.

Інтерпретація результатів дослідження

Нормальний баланс мікрофлори та відсутність патологічних змін під час аналізу мазка на цитологію підтверджують здоровий стан шийного каналу. Клітини в мазку щодо зіставляють з морфологічними стандартами норми, тобто їх розмір, форма, структура нічого не винні мати аномальних відхилень.

Лікар підтверджує відповідність результатів дослідження здоровому стану у таких випадках:

Мазок на цитологію включає епітеліальні клітини одношарового циліндричного типу.
При взятті мазка з перехідної зони або піхви нормальним є виявлення клітин багатошарового епітелію.

Навіть незначні відхилення морфології клітин відбиваються у лабораторному висновку. Зміни можуть підтверджувати запальні захворювання чи наявність доброякісних аномалій. Найчастіше відзначають:

запальні атипії;
атипії через наявність ВПЛ;
змішані атипії;
атипії неясної етіології, які потребують подальших діагностичних призначень.

Що викликає зміни в епітелії шийки матки?

Відхилення в мазку на цитологію від нормальних показників можуть спровокувати такі патології та стани:

Інфікування вірусом папіломи людини.
Герпетична інфекція.
Трихомоніаз.
Кандідоз.
Тривалий прийом медикаментів, зокрема антибіотиків.
Застосування засобів гормональної контрацепції.
Установка внутрішньоматкової спіралі
Вагітність.

Які зміни можливі?

Зміни доброякісного характеру можуть включати:

Виявлення трихомонад, грибків кандиду, аномалії, спричинені інфікуванням вірусом герпесу.
Клітинні атипії, спровоковані запальними реакціями: метаплазія, кератоз.
Атрофічні зміни епітеліальних клітин у поєднанні із запаленням: , кольпіт, метаплазія.

Диспластичні зміни та атипії передбачають такі стани:

Атипія неясного генезу (ASC-US).
Високий ризик присутності ракових клітин у матеріалі (HSIL).
Передракова атипія: різні ступені дисплазії.

У разі виявлення ракових клітин необхідно призначення додаткових методів обстеження та наступний курс терапевтичної корекції (консервативне або оперативне лікування) з постійним цитологічним контролем.

Змішана флора: варіант норми чи порушення?

Маркування результатів цитології

Зміни результатів цитологічного аналізу позначення, представлені в таблиці нижче.

Будь-який ступінь диспластичних змін є сигналом, що підтверджує необхідність подальших досліджень та призначення адекватної терапії.

Ступені дисплазії

Виділяють такі ступені диспластичних змін епітелію шийки матки:

Легка. Підтверджує початок активного запального процесу.
Помірна. Говорить про високий ризик розвитку онкологічних патологій.
Важка. Передує передраковому стану.

Своєчасне виявлення дисплазії сприяє більшій ефективності терапії, оскільки попередити онкопатології все ж таки можливо.

Виявлено атипові клітини: що це означає для пацієнтки

Регулярні лікарські консультації – запорука ефективності та лікування та профілактики

Гінеколог має провести докладну консультацію, під час якої розповість, що це таке у конкретному випадку, пояснить доцільність проведення додаткового обстеження. Додаткові методи діагностичного пошуку дозволять коректно визначити найбільш ефективний курс терапії.

Для діагностики при виявленні атипових клітин під час цитологічного дослідження у гінекології додатково призначаються:

повторний цитологічний аналіз епітелію шийки матки;
біопсія;
загальний та біохімічний аналіз крові;
тест на визначення вірусу папіломи людини

Важливо дотримуватися всіх лікарських рекомендацій та призначення, це дозволить у короткі терміни виявити та скоригувати патологічний процес. Ефективність курсу лікування повинна регулярно контролюватись за допомогою цитологічного дослідження. Терапія вважатиметься завершеною, коли результати цитології підтвердять здоровий стан епітелію шийки матки.

Дослідження зіскрібка з шийки матки – важлива діагностична процедура, яка має проводитися регулярно для профілактичного контролю за станом здоров'я жінки. Щорічне відвідування гінеколога для проведення огляду та діагностики можливих патологій має бути правилом життя для кожної, адже рання діагностика будь-якого захворювання – запорука своєчасного початку лікування та його високої ефективності.

Опис

Метод визначенняМікроскопія

Досліджуваний матеріал Дивіться в описі

Доступний виїзд додому

Піхвова частина шийки матки - ектоцервікс вистелена багатошаровим плоским неороговуючим епітелієм. У жінок репродуктивного віку він постійно перебудовується шляхом проліферації-дозрівання-десквамації та повністю заміщується новою популяцією клітин кожні 4 – 5 днів.

У нормі плоский епітелій представлений такими видами клітин: клітини поверхневого шару, клітини проміжного шару та клітини базально-парабазального шару. Клітинний склад залежить від наявності/відсутності менструального циклу та його фази. Плоский епітелій виконує захисну функцію.

Цервікальний канал - ендоцервікс - вистелений циліндричним слизопродукуючим епітелієм. Циклічні зміни в епітелії ендоцервіксу слабко виражені. Основна функція циліндричного епітелію секреторна.

Зона трансформації - область стику багатошарового плоского та циліндричного епітелію у жінок репродуктивного віку, в основному, збігається з областю зовнішнього зіва. Залежно від віку та гормонального балансу в організмі вона може розташовуватися і на вагінальній частині шийки матки. У жінок старшого репродуктивного та постменопаузального віку прикордонна лінія фактично локалізується у межах зовнішнього зіва. За статистичними даними, передрак походить із зони трасформації.

Матеріал на дослідження. У напрямі на цитологічне дослідження біологічного матеріалу обов'язково вказуються клінічні дані, діагноз, особливості та місце одержання матеріалу, дані про менструальний цикл.

Мазки беруться до бімануального дослідження та кольпоскопії. Інструменти, що використовуються, повинні бути стерильними і сухими, оскільки вода і дезінфікуючі розчини руйнують клітинні елементи.

При профілактичному огляді (цитологічний скринінг) жінок клітинний матеріал доцільно одержувати з поверхні піхвової частини шийки матки (ектоцервіксу) та стінок цервікального каналу (ендоцервіксу), за наявності патологічних змін шийки матки прицільно.

Як інструмент для взяття матеріалу з шийки матки при профілактичному огляді жінок використовуються модифіковані шпателі типу Ейра або щітки Cervix-Brash, Papette. З діагностичною метою матеріал отримують окремо шпателями з ектоцервікс, щітками типу Cytobrash з ендоцервікс.

Матеріал для цитологічної діагностики отримують у різний спосіб: аспірацією та зіскрібком вмісту заднього склепіння піхви, шийки матки або отриманням мазка-відбитка. Отриманий біологічний матеріал наноситься тонким шаром на предметне скло та підсушується на повітрі. Скло обов'язково маркується із зазначенням не тільки прізвища/коду, але й місця забору клітинного матеріалу (шийка матки, цервікальний канал). Маркування на предметному склі та у напрямку на цитологічне дослідження повинні відповідати один одному.

Звертаємо увагу, що у дітей віком до 16 років гінекологічні аналізи беруться лише у присутності батьків. У медичних офісах не роблять зішкріб та мазок з цервікального каналу вагітним жінкам з терміном 22 тижні і більше, тому що ця процедура може спричинити ускладнення. У разі необхідності для взяття матеріалу ви можете звернутися до свого лікаря.

Література

Петрова А. С. Цитологічна діагностика пухлин та передпухлинних процесів. Медицина, 1985. – с. 296.
Прилепська В. Н. Захворювання шийки матки, піхви та вульви. - М: МЕДпрес, 1999. - с. 406.
Шабалова І. П. Цитологічний атлас. Москва, 2001. с. 116.

Підготовка

Умови підготовки визначаються лікарем. У жінок репродуктивного віку необхідно брати мазки не раніше ніж на 5-й день менструального циклу і не пізніше ніж за 5 днів до передбачуваного початку менструації. Не слід брати клітинний матеріал для дослідження протягом 24 годин після статевого акту, санації піхви, введення у піхву медичних препаратів.

Показання до призначення

Мазки на цитологічне дослідження повинні братися у всіх жінок старше 18 років незалежно від клінічних даних раз на рік. За наявності клінічно виражених патологічних змін шийки матки клітинний матеріал береться прицільно. Частота цитологічного дослідження визначається лікарем – гінекологом (не рідше 2 разів на рік). (Наказ №430 «Про затвердження інструктивно-методичних вказівок щодо організації роботи жіночої консультації» від 22 квітня 1981 року Міністерства охорони здоров'я СРСР).

Цитологічний метод дослідження займає одне з найважливіших місць у діагностиці захворювань шийки матки. Завдяки високій точності він є одним із провідних методів дослідження при діагностиці фонових, передракових та ракових процесів різної локалізації.

Переваги методу:

безболісність та безпека отримання клітинного матеріалу;
можливість дослідження патологічного вогнища у динаміці;
можливість діагностики злоякісного новоутворення на початковій стадії розвитку;
невеликі фінансові витрати.

Недоліки методу:

неможливість встановлення ознак інфільтративного зростання (досліджується клітинний, а чи не тканинний матеріал).

Специфічність даного скринінного методу становить 69%. Рівень хибнонегативних мазків становить від 5 до 40%. Неадекватний відбір проб з ендоцервіксу є найважливішим фактором, що зумовлює хибнонегативні результати.

Ефективність цитологічного методу дослідження значною мірою залежить від преаналітичного етапу: наскільки правильно взято клітинний матеріал та приготовлено мазки.

Інтерпретація результатів

Інтерпретація результатів досліджень містить інформацію для лікаря і не є діагнозом. Інформацію з цього розділу не можна використовувати для самодіагностики та самолікування. Точний діагноз ставить лікар, використовуючи як результати даного обстеження, і потрібну інформацію з інших джерел: анамнезу, результатів інших обстежень тощо.

Слід пам'ятати, що цитологічний метод дослідження, як будь-який інший лабораторний метод дослідження який завжди дає вичерпну інформацію для постановки діагнозу. Тільки лікаря-клініциста належить право ставити остаточний діагноз (на підставі вивчення анамнезу, спостереження клінічних проявів та даних гістологічного методу дослідження).

Результат цитологічного дослідження отриманого біоматеріалу (мазків-відбитків) може бути представлений цитологом у вигляді: - Описи клітинного складу; - описи клітинного складу та укладання; - описи клітинного складу та укладання у ймовірній формі; - описи клітинного складу та рекомендації.

Форма відповіді залежить від низки причин: адекватності клітинного матеріалу (мало клітин, багато елементів крові, слизу), неправильно заповненого спрямування на цитологічне дослідження: не вказано причину обстеження (клінічний діагноз), наявність/відсутність менструації; не вказано звідки взятий матеріал, маркування у напрямі не відповідає такому на склі тощо.

Інтерпретація результату

Можливості цитологічної діагностики деяких захворювань шийки матки та варіанти трактування результатів цитологічного дослідження:

Ендоцервікс. У нормі при правильно отриманому клітинному матеріалі із зони трансформації (ЗТ) - зона стику плоского та циліндричного епітелію - у мазку присутні клітини плоского та циліндричного епітелію без змін. Цитологічне висновок: в отриманому матеріалі виявлено клітини плоского та циліндричного епітелію без особливостей. Наявність невеликої кількості клітин метаплазованого епітелію є показником того, що отриманий матеріал із ЗТ. За відсутності вищевказаного опису, мазок був взятий не із ЗТ і не можна говорити про відсутність у пацієнтки ризику цервікального раку. Такі мазки зазвичай бувають у постменопаузальних жінок та пацієнток, які зазнали лікування шийки матки, яке перемістило прикордонну лінію в цервікальний канал. Залежно від анамнезу пацієнтки це може бути приводом для повторного забору матеріалу.

Клінічний діагноз у напрямку поліп цервікального каналу, і відповідна цитологічна картина дозволяють цитологу дати висновок, цитограма відповідає клінічному діагнозу поліп цервікального каналу. У випадку, якщо клінічний діагноз відсутній, а клітинний склад представлений великими скупченнями клітин циліндричного епітелію, цитолог дає описову відповідь з припущенням про гіперплазію клітин циліндричного епітелію або поліп цервікального каналу.

Ектоцервікс. У репродуктивному віці в нормі клітинний склад відбитків із піхвової частини шийки матки представлений клітинами плоского епітелію, переважно поверхневого або проміжного типу. Формулювання «в отриманому матеріалі відзначаються клітини плоского епітелію поверхневих шарів без особливостей» свідчить, що отриманий біологічний матеріал складається з клітин плоского епітелію поверхневого та проміжного шарів у різному поєднанні відповідно до фази циклу. На початку постменопаузи (у нормі) у мазку відзначаються клітини плоского епітелію проміжного шару. У деяких жінок протягом усього наступного життя спостерігається проміжний тип мазка (клітини плоского епітелію проміжного шару), іноді з присутністю клітин поверхневого шару, що пов'язано з функцією надниркових залоз, активним статевим життям. Наявність у препараті клітин плоского епітелію поверхневого шару (естрогенний тип мазка) у перші 5 років менопаузи має насторожувати щодо новоутворень ячників, міоми матки. Для постменопаузи характерна наявність клітин базально-парабазального шару (тобто глибоких шарів).

Ерозія (ектопія) шийки матки. Поняття ерозія шийки матки (справжня ерозія) передбачає дефект слизової оболонки шийки матки, спричинений різними захворюваннями (сифіліс, травматичні ушкодження, наслідки променевої терапії, рак шийки матки та ін.). Термін ектопія шийки матки (псевдоерозія) означає усунення високого циліндричного епітелію на піхву частину шийки матки. За умови наявності в напрямку клінічного діагнозу «ерозія/ектопія шийки матки» і правильного забору біоматеріалу з ектоцервіксу (клітинний матеріал представлений клітинами плоского епітелію всіх шарів у різному поєднанні, скупченнями клітин циліндричного епітелію, елементами запалення). (не суперечить) клінічному діагнозу – ерозія шийки матки.

Цитологічне висновок: цитограма відповідає (не суперечить) клінічному діагнозу ектопія шийки матки передбачає наявність в отриманому матеріалі клітин плоского епітелію поверхневих шарів, скупчень клітин циліндричного епітелію.

Висновок: цитограма ендоцервікозу має місце, якщо в напрямку на цитологічне дослідження клінічний діагноз ерозія/ектопія шийки матки не вказаний, а морфологічно відзначаються клітини плоского епітелію та скупчення клітин циліндричного епітелію.

Провести цитологічний діагноз між поверхневим ендоцервікозом (ектопією шийки матки) та проліферуючим ендоцервікозом не завжди можливо. Описова цитологічна відповідь має місце, коли: - в отриманому з ектоцервікс матеріалі знайдені клітини плоского епітелію і поодинокі скупчення або поодинокі клітини циліндричного епітелію; - клітинний матеріал отриманий з екто- та ендоцервіксу та представлений одним змішаним мазком; - мазки не маковані.

При загоюючих ендоцервікозах в мазках виявляють велику кількість клітин метаплазованого епітелію (метаплазія - заміщення одного виду епітелію іншим). Метапластичний епітелій є мішенню для впливу вірусу папіломи людини – областю розвитку передракових станів. Наявність у мазках із шийки матки невеликої кількості клітин метаплазованого епітелію є показником нормального фізіологічного процесу.

Гістогенетичні механізми заміщення циліндричного епітелію сквамозним: - прогресування плоскоклітинної трансформації; - Пряме вростання нативного епітелію під циліндричний. Коли клітини плоского епітелію розвиваються та дозрівають, ендоцервікальні клітини зміщуються вгору, дегенерують та остаточно злущуються. Аналогічний процес спостерігається під час реепітелізації істинної ерозії шийки матки загоєння; - сквамозна метаплазія - проліферація недиференційованих резервних клітин ендоцервікального епітелію та їх часткова трансформація у повністю зрілий плоский епітелій. Перша стадія процесу - поява резервних клітин, далі йде резервно-клітинна гіперплазія з подальшим диференціюванням у незрілий плоский епітелій і на кінцевому етапі спостерігається зрілий плоский епітелій.

Лейкоплакія шийки матки. При цитологічному методі діагностики простої лейкоплакії (доброякісне ураження шийки матки, фонове захворювання) виявляється гіперкератоз, тобто в отриманому з ектоцервікс матеріалі знайдені пласти (скупчення) лусочок плоского епітелію (в цитоплазмі клітини відсутній. . За наявності клінічного діагнозу «лейкоплакію шийки матки» – у цитологічному висновку зазначається, що картина не суперечить клінічному діагнозу – лейкоплакію шийки матки. За відсутності клінічного діагнозу лейкоплакію шийки матки, залежно від наявного матеріалу, лікар-цитолог дає описову відповідь, можливо, з рекомендацією виключити лейкоплакію шийки матки. Поодинокі лусочки плоского епітелію діагностичного значення не мають. Лейкоплакію з атипією - цитологічним методом дослідження не завжди вдається виявити, що пояснюється наявністю лусочок плоского епітелію на поверхні багатошарового плоского епітелію, які перешкоджають одержанню клітинних елементів. Необхідно провести морфологічне дослідження біоптату шийки матки.

Дисплазії шийки матки. Диспластичні зміни виникають у багатошаровому плоскому епітелії як екзоцервіксу, так і ендоцервіксі. Як правило, зміни починаються в зоні стику плоского та циліндричного епітелію. Дисплазії можуть одночасно розвиватися у кількох ділянках шийки матки та цервікального каналу, нерідко зміни бувають виражені у різному ступені. Спектр дисплазій (CIN) – це не єдине захворювання. Існують дві біологічні сутності процесу: продуктивна папіломавірусна інфекція та попередник раку.

Дисплазія-I (слабка дисплазія, CINI) є одним із найменш відтворюваних цитологічних діагнозів. Часто дисплазію-I буває важко диференціювати з реактивно зміненим епітелієм. Провести диференціальний діагноз між дисплазією III (виражена дисплазія, CIN-III) та внутрішньоепітеліальним раком цитологічним методом дослідження не завжди можливо.

Цитологічне висновок: Дисплазія – I (слабка, СIN-1); Дисплазія –II (помірна, СIN-II); Дисплазія –III (важка, виражена, СIN-III). За наявності в отриманому матеріалі клітин із ознаками злоякісності цитолог дають висновок цитограма злоякісного новоутворення та по можливості уточнює форму раку.

Запальні процеси шийки матки. Запалення – клітинна реакція (в осередку) – представлено дегенеративно зміненим епітелієм, проліферативними змінами репаративного, захисного характеру, запальною атипією. При гострому неспецифічному запальному процесі в мазку відзначається виражена лейкоцитарна інфільтрація (безліч нейтрофільних лейкоцитів), незавершений фагоцитоз. Може змінюватися склад клітинної популяції епітелію. Цитологічне укладання: цитограма екто-/ендоцервіциту. При підгострому та хронічному запаленні приєднуються еозинофіли, лімфоцити, макрофаги/клітини типу сторонніх тіл (багатоядерні макрофаги) – цитологічний висновок: цитограма хронічного екто-/ендоцервіциту. Гострі запальні процеси частіше спостерігаються в віковій групі 20 – 24 років, хронічні процеси та їх наслідки зустрічаються у жінок 25 – 34 років.

Інфекційні ураження шийки матки. Цитологічні особливості мазків при інфекційних ураженнях шийки матки залежать від збудника та тривалості запального процесу.

Мікоплазми, уреаплазми та коринобактерії як причина запалень спостерігається у групі молодих жінок (до 20 років). У віковій групі старше 30 років перше місце серед збудників запальних процесів геніталій посідають анаеробні мікроорганізми. Мікстінфекція збільшується патогенність кожного із збудників. У таких випадках запалення викликає виражену реакцію тканин, що супроводжується пошкодженням епітелію, деструкцією та дисплазією. Це призводить до розвитку не тільки кольпіту, ендоцервіциту, але може відігравати істотну роль у формуванні ектопії шийки матки. Зазначається незавершений фагоцитоз (пригнічена фагоцитарна активність лейкоцитів). У цитологічному висновку вказується тип флори із рекомендацією виключити певний вид інфекції.

Бактеріальний вагіноз (БВ) – (клінічний діагноз). У цитологічних препаратах БВ представлений ключовими клітинами. Якщо ключові клітини не знайдені, а флора коко-бацилярна, у цитологічній відповіді рекомендується виключити наявність гарднерелли (уреаплазми); за наявності бацил мобілункусу можливий рецидив патологічного процесу після проведеного лікування.

Генітальний герпес - вірус простого герпесу має високий тропізм до епітеліальних і нервових клітин. Рецидиви в основному обумовлені персистенцією інфекції в нервовому ганглії. При цитологічному дослідженні отриманого матеріалу можуть відзначатися зміни у клітинах плоского епітелію, специфічні їх поразки даним видом вірусної інфекції: багатоядерні клітини типу «тутової ягоди» Форма цитологічної відповіді: у отриманому матеріалі виявлено ознаки вірусної інфекції. Рекомендується виключити вірус герпесу.

Папіломавірусна інфекція геніталій. Вірус папіломи людини здатний тривалий час персистувати в базальному шарі плоского епітелію, чим обумовлюється висока частота рецидивування процесу. Частота збігів цитологічних та гістологічних діагнозів при кондиломі склала 42%: CIN-I – 56%, CIN III 74%. Хибнонегативні цитологічні відповіді пояснюються наслідком неправильного забору матеріалу – 90%, неправильної інтерпретації 10%.

Крім того, гіподіагностика в мазках з шийки матки може бути пов'язана з наявністю койлоцитів у більш глибоких шарах плоского епітелію або присутністю великої кількості елементів запалення та флори. Цитологічне висновок: у отриманому матеріалі виявлено ознаки вірусної інфекції. Рекомендується виключити вірус папіломи людини. Непрямі зміни характерні для вірусної інфекції: збільшення розмірів ядра, неспецифічна багатоядерність. Форма цитологічної відповіді: у отриманому матеріалі відзначаються непрямі ознаки вірусної інфекції. Рекомендовано виключити вірус простого герпесу, вірус папіломи людини.

Трихомоніаз. Запальна реакція розвивається за наявності великої кількості найпростіших. Для якісного проведення дослідження важливою є правильна підготовка пацієнта. Припинення застосування трихомоноцидних засобів за 5-7 днів перед взяттям матеріалу. У цитологічному препараті є ознаки гострого/хронічного запального процесу, змішана флора, трихомонади. Цитологічне рішення: трихомонадний кольпіт.

Хламідійна інфекція. Хламідії тропні до циліндричного епітелію. Часто перебувають у жінок із ектопією шийки матки. У вагітних та жінок у менопаузі ознаки інфекції можуть спостерігатися у плоскому епітелії. Вони можуть виявлятися в макрофагах. Цитологічно визначається наявність внутрішньоклітинних специфічних включень, які найчастіше виявляються при свіжій чи нелікованій інфекції. Цитологічні форми відповіді: виявлено клітини з цитоплазматичними включеннями морфологічно подібними до хламідійної інфекції. Рекомендовано виключити наявність хламідійної інфекції.

Плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження (ПІП) шийки матки пов'язані суттєвими якісними та кількісними змінами вагінальної мікрофлори. Дефіцит лактобактерій спостерігається у всіх пацієнток із ПІП, відзначається зростання представників умовно-патогенної флори. У цитологічному висновку вказуються зміни флори, по можливості, характеризується представник умовно-патогенної флори. Зазначається наявність неспецефічного вагінозу.

Мазок на цитологію (онкоцитологічний мазок, тест Папаніколау, ПАП-тест) – це лабораторне дослідження, об'єктом вивчення якого є клітини епітелію шийки матки. Під час ПАП-тесту вивчається розмір, форма та розташування епітеліальних клітин.

Цитологічне дослідження мазка дає можливість виявити патологічні зміни епітелію, наявність атипових клітин та клітинних аномалій, а також виявити передракові та ракові клітини у слизовій оболонці цервікального каналу. Така можливість швидкої та недорогої діагностики онкологічних процесів на ранніх стадіях зробила ПАП тест обов'язковою процедурою для всіх жінок.

Достовірність цитологічного мазка при патологічних процесах епітеліальної тканини шийки матки досягає 80%. Оскільки розвиток раку є тривалим та займає від 5 до 15 років, то регулярне проведення ПАП-тесту дає можливість своєчасно виявити відхилення слизової від норми.

При виявлених патологіях, дисплазії, мікрокарциномах використовується більш точний інвазивний метод біопсії та гістологія отриманих тканин репродуктивних органів.

Показання до аналізу

Залежно від віку жінки необхідно проводити плановий цитологічний аналіз мазка з такою регулярністю:

в 21-49 років - 1 раз на 3 роки;
у 50-65 років – 1 раз на 5 років.

Крім планового огляду, аналіз для попередження раку шийки матки призначається у таких випадках:

ерозія;
безпліддя;
інфекція герпесу у піхві;
цукровий діабет;
вірус папіломи людини (ВПЛ);
при виділеннях з піхви;
порушення менструального циклу;
при плануванні вагітності;
перед встановленням спіралі (ВМС);
через 1-3 місяці після пологів.

Протипоказання

Протипоказано проводити забір біологічного матеріалу для цитологічних досліджень у таких випадках:

під час вагітності, особливо, після 20-го тижня цитологічний мазок не проводиться, тому що втручання у шийку матки може негативно позначиться на стані плода;
при менструальній кровотечі;
при цервіцит;
за наявності кольпіту (вагініту) – запалення слизової оболонки піхви.

Результати дослідження цитологічного аналізу, зробленого під час запальних процесів статевих органів, можуть показати хибнопозитивний або хибнонегативний результат онкоцитології.

Підготовка до процедури

Для достовірності результатів ПАП тесту цитологічним методом необхідно дотримуватися деяких правил підготовки до процедури.

Насамперед, виключають порушення мікрофлори піхви за 48 годин до проведення мазка. Для цього слід припинити використання інтимної гігієни, препаратів для вагінального використання (свічки, спринцювання), а також виключити сексуальні контакти. Безпосередньо перед процедурою виключають відвідування туалету за 2-3 години.

Як правило, цитологічний аналіз проводиться після лікування бактеріальних інфекцій. Якщо напередодні було здійснено гінекологічне обстеження або кольпоскопію, то мазок на цитологію проводиться не раніше, ніж через 2 дні.

Як беруть мазок

При проведенні мазка на цитологію безпосереднім об'єктом уваги гінеколога стає цервікальний канал – слизова частина внутрішніх репродуктивних органів, що сполучає порожнину матки та піхву.

Довжина цервікального каналу в середньому 3-4 сантиметри, при цьому канал умовно поділяється на 3 зони:

зовнішній зів або ектоцервікс - виходить у піхву і покритий клітинами плоского епітелію;
внутрішній зів або ендоцервікс - знаходиться з боку матки, покритий залізистим епітелієм;
перехідна, внутрішня частина каналу.

Існує два способи проведення процедури:

1. Стандартний мазок на цитології. За допомогою спеціальних інструментів (шпатель Ейра, ложка Фолькмана) гінеколог бере мазки з піхви, зовнішнього зіва шийки матки та безпосередньо всередині цервікального каналу. Для цього використовується спеціальна цервікальна щітка, яка не травмує вузький канал і не завдає ніяких неприємних відчуттів під час процедури.

Біологічний матеріал розміщують на стерильному склі, фіксують спеціальним розчином та висушують, після чого відправляють у лабораторію.

2. Метод рідинної цитології (LBC, Liquid Based Cytology). Більш сучасний та точний спосіб вивчення слизової оболонки цервікального каналу.

Для отримання біологічного матеріалу гінеколог використовує кілька видів щіток (ендоцервікальні, щітка Валлаха), після чого з використаних інструментів знімаються наконечники. Далі щітки поміщаються у флакон (віала) із спеціальною рідиною для консервування біологічного матеріалу.

Флакон маркують та відправляють до лабораторії. Метод рідинної цитології дозволяє отримати більш точні результати та можливість провести додаткові обстеження епітелію за необхідності.

Розшифровка цитологічного дослідження мазка шийки матки

Насамперед, розшифровка цитологічного аналізу полягає у оцінці біологічного матеріалу (нормальне чи незадовільне якість). Якщо зазначено погану якість мазка, то на бланку вказується причина. Як правило, це може бути наявність додаткових домішок (ескудат, крові, сперми). У такому разі слід взяти повторний мазок на цитологію.

Існує 2 види класифікацій, що використовуються при оцінці результатів цитологічного дослідження мазка: класифікація за Папаніколау та системою Bethesda. На бланку мазка можуть бути позначення обох систем, оскільки це підвищує діагностичні можливості ПАП-тесту.

Класифікація за Папаніколау

Класифікація результатів аналізу, розроблена Георгісом Папаніколау, складається з 5 класів, кожен з яких має оцінку за кількістю виявлених атипових клітин.

Клас	Характеристика
1	Результати цитологічних досліджень відповідають нормі
2	Зміна морфології клітин (ушкодження структурного, мембранного апаратів, ферментної системи) внаслідок запальних процесів у репродуктивних органах жінки, далі проводять лікування та повторний ПАП-тест
3	Виявляється невелика кількість аномальних клітин із порушеною структурою ядер та цитоплазми. Далі використовується біопсія та гістологія
4	Виявлено ознаки злоякісних змін (аномалії цитоплазми, збільшення ядер). Потрібна консультація та обстеження у онкогінеколога
5	Виявлено велику кількість ракових клітин, що свідчить про рак

Класифікація Bethesda System

Класифікація цитологічного дослідження Bethesda System використовується в країнах СНД паралельно з класами Папаніколау, при цьому в бланку аналізу вказується оцінка мазка по обох класифікаціях. Перевага нової системи в тому, що є більш детальні описи клітинних змін на всіх ділянках цервікального каналу.

Найменування	Розшифровка
NILM	Мазок відповідає нормі: у біологічному матеріалі відсутні зміни та злоякісні клітини
ASC-US	Плоский епітелій мазка містить атипові клітини
ASC-H	Висока ймовірність злоякісних процесів, що призвела до зміни структури клітин. Застосовується розширена кольпоскопія
L-SIL	Виявлено нечисленні доброякісні зміни плоских клітин епітелію з низькою ймовірністю розвитку ракових процесів. Потрібна кольпоскопія, аналіз на наявність ВПЛ та повторний ПАП-тест через рік
H-SIL	Нечисленні зміни клітин злоякісного походження, спричинені дисплазією. Для додаткових аналізів використовується біопсія або ексцизія з наступною гістологією, також необхідно проводити ПАП-тест кожні 6 місяців протягом 2 років для подальшого відстеження динаміки розвитку злоякісних процесів
Squamous cell carcinoma	Плоскоклітинний рак
AGC-US	У мазку виявлено клітинні патології залізистого епітелію неясного походження.
AGCfavorneoplastic	Виявлено значну кількість аномалій залізистого епітелію, підозру на дисплазію. Потрібне проведення кольпоскопії, аналізу на ВПЛ
AIS	Виявлена ендоцервікальна карцинома, рання стадіяпухлини злоякісного характеру. Слід провести процедури кольпоскопії, діагностичної ексцизії, вишкрібання
Adenocarcinoma	Рак залізистого епітелію

У результатах цитологічного аналізу також вказують на наявність мікроорганізмів, присутніх у мазку. У цьому мікрофлора в цитології перестав бути об'єктом детального вивчення, тому за наявності порушень потрібні додаткові аналізи.

У результатах ПАП-тесту мазка шийки матки може бути зазначено присутність наступних мікроогранізмів:

вірус герпесу репродуктивних органів;
трихомонади (Trichomonas vaginalis);
хламідії;
бактерії, що спричиняють актиномікоз (Actinomyces spp.);
кокову флору при бактеріальному вагінозі;
молочницю.

Також у бланку аналізу на онкоцитологію може вказуватись такий результат, як дисплазія (неоплазія) шийки матки – зміна будови, розмірів та багатошаровості клітин плоского епітелію. Інша назва патології – цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN).

Розрізняють три ступені тяжкості неоплазії:

CIN I (легкий ступінь) - патологічні зміни виражені слабо і спостерігаються в першій третині епітелію, при цьому поверхневий та проміжний шари не змінені;
CIN II (помірний ступінь) - патологія з більш вираженими клітинними змінами, що зачіпають другу третину епітеліальної тканини;
CIN III (виражена форма) - уражається вся товщина епітеліального пласта та спостерігаються значні структурні зміни клітин.

При виявленні цервікальної інтраепітеліальної неоплазії необхідно пам'ятати, що передраковим станом вважається лише CIN III, у якому обов'язково проводяться додаткові дослідження та лікування.

Як правило, при патологічних змінах при CIN I та CIN II не потрібне лікування, якщо у жінки відсутній вірус папіломи людини, сечостатеві інфекції та скарги, а мікрофлора піхви в нормі.

У половині випадків легкого та помірного ступеня неоплазії епітелій шийки матки приходить у норму протягом двох років. При цьому слід проводити мазок на цитологію кожні 3-6 місяців для відстеження динаміки неоплазії.

Здавати мазок шийки матки по Папаніколау з подальшим цитологічним дослідженням і проходити щорічне гінекологічне обстеження повинні всі жінки 21 року і старше або не пізніше ніж протягом перших трьох років після початку статевого життя відповідно до рекомендацій Інституту акушерства та гінекології.

Щорічний скринінг слід здійснювати до 30 років. Якщо останні три тести на цей момент були негативними, можливе проведення скринінгу 1 раз на 2-3 роки (на розсуд лікуючого). При виконанні мазка шийки матки за Папаніколау необхідно проводити забір матеріалу з каналу шийки матки та ектоцервіксу.

Кількість помилково-негативних результатів тесту за Папаніколау при високодиференційованих внутрішньоепітеліальних змінах в середньому досягає 20%, але при залозистих змінах та інвазивному раку їх кількість ще вища.

Для зниження кількості помилково-негативних результатів були розроблені нові технології цитологічного дослідження мазків шийки матки, наприклад, застосування рідинного предметного скла для підготовки матеріалу. У цьому випадку паличку з матеріалом поміщають у фіксуючий розчин на предметному склі, а не сухе скло. Кров, слиз та клітини запалення видаляють, а моношар клітин епітелію автоматично готується машиною. Спеціальні процесори вибирають найбільш атипові клітини мазка. Це сприяє підвищенню чутливості тесту, зменшенню часу, необхідного цитологу для аналізу, і, таким чином, підвищення ефективності тесту.

В даний час обговорюється ефективність ізольованого застосування цього тесту або у поєднанні з цитологічним дослідженням шийки матки у жінок віком від 30 років. ВПЛ ДНК-тест має більшу чутливість, але меншу специфічність, ніж цитологічне дослідження.

Необхідно проводити регулярний скринінг навіть серед щеплених жінок, оскільки вакцина не захищає всіх типів ВПЛ.

Класифікація позитивних результатів цитологічного дослідження мазків шийки матки за Папаніколау

У 1988 р. була проведена нарада на базі Національного інституту онкології, на якій обговорювалися питання існуючої термінології та методи опису цитологічних досліджень. В результаті було розроблено систему Бетесда, в якій враховують:

- Якість взятого для дослідження матеріалу;
— варіанти встановлення діагнозу (є зміни чи ні);
- Описовий діагноз.

Ця система, перероблена та доповнена у 2001 р., представлена нижче.

Скорочені класифікації Бетесда патологічних цитологічних змін шийки матки

За якістю препарату:

- Препарат підходить для оцінки змін (відсутня тканина зони трансформації);
- Препарат не підходить для дослідження (вказати причину);
- препарат не віддано на дослідження (зазначити причину);
препарат вивчений, але результати недостовірні для оцінки ступеня змін слизової оболонки шийки матки.

Загальна класифікація:

- з відсутністю інтраепітеліального ураження або озлоякісності;
- З порушенням структури епітеліальних клітин;
- Інші.

Інтерпретація результатів цитологічного дослідження мазка шийки матки

Пухлини з відсутністю інтраепітеліального ураження або озлоякісності:

- викликані мікроорганізмами (наприклад, Trichomonas vaginalis);
- реактивні зміни слизової оболонки, спричинені запаленням, опроміненням, використанням внутрішньоматкових контрацептивів;
- Атрофічні зміни.

Пухлини із порушенням структури епітеліальних клітин.

Плоскоклітинні пухлини:

- присутність атипових плоских клітин невизначеного походження (ASCUS) не виключає існування високих стадій плоскоклітинного інтраепітеліального утворення (ASC-H);
- Початкові стадії плоскоклітинних інтраепітеліальних утворень (LSIL), що включають ураження ВПЛ, помірну дисплазію, ШИН I;
- пізні стадії плоскоклітинного інтраепітеліального утворення (HSIL), що включають помірну або виражену дисплазію, рак in situ, ШИН II та ШИН III;
- Плоскоклітинна карцинома.

Залізисті клітини:

- атипові залізисті клітини ендоцервіксу, ендометрію або іншої локалізації;
- атипові неопластичні залозисті клітини (особливо ендоцервіксу або неуточненого походження);
- ендоцервікальний рак in situ (AIS);
- Аденокарцинома;
- Інші (наприклад, клітини ендометрію в шийці матки у жінок старше 40 років).

Оцінка позитивних мазків за Папаніколау

Усім пацієнтам із видимими змінами слизової оболонки шийки матки, незалежно від результатів цитологічного дослідження мазків шийки матки за Папаніколау, необхідно проводити біопсію

При виявленні незначної кількості атипових клітин у мазку (ASCUS) тест проводять повторно через 6 місяців. Можливе також виконання вірусологічного дослідження, спрямованого виявлення вірусів герпесу (HPV). У 6-10% пацієнтів із сумнівним результатом цитологічного дослідження мазків шийки матки за Папаніколау виявляють високий рівень ШИН на кольпоскопії. У 90% жінок за допомогою генетичного дослідження виявляють особливо патогенні типи вірусів герпесу.

Кольпоскопічна ознака шийної неоплазії - чітко окреслена біла лінія на поверхні епітелію після обробки оцтової кислоти. Цей ефект пов'язаний з тим, що під дією оцтової кислоти відбувається дегідратація клітин та клітини з більшою щільністю ядра здаються світлішими. Крім епітеліальних клітин білого кольоруможе бути або бути відсутнім атиповий судинний малюнок.

Судинні зміни при ШИН включають два феномени: точкові зміни та мозаїцизм. Точкові зміни викликані утворенням усередині сосочків субепітеліального шару одиничних спірально закручених капілярів, які потім йдуть до поверхні епітелію і здаються крапками. Мозаїцизм виникає в результаті утворення мережі капілярів, розташованої паралельно поверхні епітелію. Обидва явища можна виявити в тому самому ділянці шийки матки. Чим ширші капіляри, атиповіший малюнок і більше відстань між капілярами при дослідженні, тим вищий ступінь атипії тканини. Що біліший епітелій при кольпоскопії, то вище ступінь дисплазії.

При мікроінвазивному точкові судинні зміни та мозаїцизм виражені значною мірою. За інвазивного раку ці зміни ще більше посилюються. Звитість ходу судин, зміна форми, ширини і розташування термінальних судин поєднуються з набагато серйознішими змінами архітектоніки, пов'язаними з формуванням закручених, розширених і сліпо судин, що закінчуються, у формі коми.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург