Vrozené zakřivení kyčle. Příčiny, typy a léčba vrozeného zakřivení kyčle Varózní deformita stehenní kosti u dětí léčba

Hlavním projevem onemocnění je pokles NSA pod 120°. Byly identifikovány dvě formy onemocnění: vrozená varózní deformita a vývojová varózní deformita. Vrozená deformita se nachází u novorozence. Příčinou onemocnění je tlak stěn dělohy, aseptická nekróza fýzy a krčku stehenní kosti, opožděná osifikace v důsledku nedostatečného zásobení cévami. Varus je provázen známkami dysplazie v podobě zploštění acetabula, vrozené dislokace nebo vrozeného nevyvinutí kyčle a také různé délky nohou. Varózní vývojová deformita neboli sekundární deformita je diagnostikována ve věku nad 4 roky. Je spojena s metabolickými poruchami a vyskytuje se u onemocnění, jako je křivice, epifyziolýza hlavice femuru, Morquiova choroba, osteogenesis imperfecta, mukopolysacharidóza, metafyzární chondrodysplazie a infekce. VDB má jednostrannou i dvoustrannou povahu. Jednostranné zakřivení bylo zaznamenáno v 60–75 % případů. Oboustranný proces, který se vyskytuje ve 25-40% případů, je spojen spíše s celkovými metabolickými poruchami - křivice, osteomalacie, osteogenesis imperfecta.

Při VDB v proximálním femuru dochází současně k několika procesům, které určují povahu onemocnění. Působení etiologických faktorů vede k porušení osifikace chrupavčité matrice metafýzy stehna, která se nazývá lokální únavová dystrofie. Síla kosti nestačí odolat působení síly tíhy. Dochází k pomalé flexi krčku femuru spolu s hlavicí a rozvoji varózní deformity proximálního femuru. Zvyšuje se flekční moment síly působící na proximální femur. V krčku stehenní kosti dochází k poklesu kompresní složky síly a zvýšení její vytěsňovací složky. Patologická flexe krčku a hlavice stehenní kosti se rozvíjí současně s fyziologickým růstem velkého trochanteru v kraniálním směru, v důsledku čehož je vrchol trochanteru posazen výše než střed rotace kyčelního kloubu. body úponu abduktorových svalů stehna se k sobě přibližují. Dochází k oslabení abduktorových svalů, dochází k svalové dysbalanci, dominanci adduktorů, poklesu abdukce kyčle. Varózní deformita femuru je doprovázena poklesem anteverze femuru až jeho retroverze, což má za následek snížení vnitřní rotace femuru. Varus a verze zmenšují prostor pro abdukci kyčle, která při abdukci způsobí, že se velký trochanter a krček femuru opře o okraj acetabula a do kyčelního kloubu. Dochází ke sbližování fixačních bodů abduktorových svalů a jejich ochabování. Při chůzi nestačí síla abduktorových svalů ke zvednutí pánve na straně nesené nohy. Místo zvedání se pánev snižuje na straně nesené nohy. Na straně varózního stehna se objevuje Trendelenburgův symptom s vychýlením trupu směrem k opěrné noze, aby se snížilo zatížení abduktorových svalů.

Dítě s VDB má opožděný nástup samostatné chůze. Od 2 let věku začíná být patrná porucha stání. Symptomatologie poruchy je spojena se symetrií léze kyčlí. Při jednostranné varózní deformitě je patrné zvětšení velikosti velkého trochanteru a jeho protruze v kraniálním směru. Při zkrácení nohy o 1-1,5 cm dochází na postižené noze ke kulhání. Při výrazné slabosti abduktorových svalů je dítěti diagnostikován Trendelenburgův symptom. U oboustranného procesu dochází ke kolébavé chůzi s velkou amplitudou vychýlení těla ve frontální rovině. Rozdíl v délce nohou se zvyšuje s věkem, což vede ke zhoršení příznaků.

VDB je diagnostikována rentgenem. Na rentgenovém snímku stehna je fragmentace metafýzy a epifýzy, expanze epifýzové desky a také trojúhelníkový fragment kosti na spojení krku s epifýzou, častěji podél jejího spodního povrchu. Ve 3/4 případů bylo zaznamenáno oploštění acetabula. Na rentgenovém snímku v předozadní projekci je Hilgetsreinerova intertrochanterická linie protažena chrupavkou acetabula ve tvaru Y a druhá linie podél okraje epifýzy femuru. Vzniká interacetabulárně-epifyzární úhel, který se u 7letého dítěte pohybuje od 4 do 35°, v průměru 20°. U dospělého je úhel menší než 20-25 ° považován za normální. Při varozitě proximálního femuru úhel "dosahuje 60°. Progresivní charakter průběhu je charakteristický pro VTP. Nárůst deformity je doprovázen zhoršením chůze bez bolesti. Spontánní zástava rozvoje zakřivení kyčle nastává při interacetabulárně-epifyzární úhel je menší než 45°.

Léčba

Konzervativní metody léčby varózní deformity kyčle formou trakce nebo imobilizace jsou považovány za neúčinné. Profylaktická obuv se používá k prevenci rozvoje sekundární deformity v distálních částech dolní končetiny. Pomocí vyjímatelné vložky do boty se vyrovná délka dolních končetin a kompenzuje se progresivní zkracování nemocné nohy.

Indikace pro chirurgická léčba závisí na velikosti deformity, průběhu onemocnění a věku pacienta, přičemž úhel zakřivení femuru je prioritním parametrem. Při MEU od 45 do 60 ° se provádí pozorování a jednou za šest měsíců se provádí rentgenové vyšetření. V případě progrese deformity se přistupuje k radikálním metodám léčby. Indikace k operaci jsou zvýšení MEA větší než 60°, pokles NSA pod 100-110°, pozitivní Trendelenburgův symptom a viditelné zhoršení chůze. Kontraindikací operace je absence klinických příznaků s MEU menší než 45°, stejně jako absence progrese zakřivení s MEU menší než 60°. Ve srovnání s velikostí deformity je věk méně důležitou indikací k operaci. Každé věkové období má své výhody pro provádění chirurgické intervence. Časné operace před dosažením věku 2 let jsou zřídka prováděny kvůli nízké závažnosti kostní deformity. Pozitivní stránkou intervence v raném věku je možnost kompletní remodelace deformované kosti. Je popsána obnova kostních struktur po operaci u dětí ve věku 18 měsíců. U dětí starších 2 let je více důvodů pro použití operačních metod léčby z důvodu větší míry deformity. U velkého dítěte je relativně jednodušší kost zafixovat. Operace se provádí pro následující účely:

• korekce varózního zakřivení a anteverze femuru ke snížení střižné síly a zvýšení kompresní síly v krčku stehenní kosti;
• vyrovnání délky dolních končetin;
• rekonstrukce velkého trochanteru za účelem vytvoření podmínek pro práci abduktorových svalů.

Operace: subtrochanterická osteotomie

Indikace: varózní deformita proximálního femuru, MEA větší než 60°, NSA menší než 100-110°.

Laterální kožní řez nad velkým trochanterem o délce 10–12 cm Do krčku femuru se paralelně s horním okrajem zavede kolík pod kontrolou trubice zesilovače obrazu. Pomocí vrtačky nebo oscilační pily se v krčku femuru vytvoří mezera pro dlahu rovnoběžně s paprskem. Je použita deska ohnutá pod úhlem 140°. Do kostní mezery se zatluče horizontální větev dlahy. Osteotomie se provádí v subtrochanterické oblasti ve vzdálenosti průměru stehenní kost pod rohem talíře. Pod kontrolou zesilovače obrazu pomocí oscilační pily nebo osteotomu se provede příčný průsečík diafýzy femuru. Proximální fragment stehna je addukován a distální fragment je zatažen. Proximální fragment se umístí na distální tak, že laterální kortikalis proximálního fragmentu je v kontaktu s pilinami kosti distálního fragmentu. Vertikální větev dlahy je přišroubována k diafýze femuru. Fragment trihedrální kosti je přemístěn na krček stehenní kosti. Odstraňte jehlu. Na postiženou nohu se po dobu 8-10 týdnů přikládá coxitová sádrový obvaz.

Výsledky léčby

V průměru může valgózní osteotomie snížit MEU5 na 35-40° a zvýšit NSA na 130-135°. Subtrochanterické a intertrochanterické osteotomie poskytují přibližně stejný výsledek korekce. V pooperačním období dochází ke ztrátě korekce. 9-10 let po intervenci se NSA sníží ze 137 na 125° a MEU se zvýší téměř o polovinu. V pooperačním období po dobu 3 let je téměř u všech pacientů uzavřena růstová zóna fýzy proximálního femuru, po které je zaznamenáno zpoždění v růstu stehna. Zkrácení nohy je kompenzováno ortopedickou obuví. Významné snížení délky stehenní kosti je indikací k chirurgické intervenci. Častěji se provádí prodlužování kostí krátké nohy, méně často zkrácení kostí kontralaterální končetiny. Polovina pacientů po zákroku má slabost abduktorů kyčle. V 60 % případů dochází k přerůstání velkého trochanteru, které je eliminováno apofyzeodézou. V 87% případů dochází ke snížení velikosti hlavice stehenní kosti, ve 43% případů k jejímu zploštění, stejně jako zploštění acetabula.

Varózní deformita krčku stehenní kosti (juvenilní epifyzeolýza) je onemocněním dospívání a je zcela vzácné.

Mezi rizikové faktory patří vleklé mikrotrauma, zvýšený stres na kosti, křivice, metabolické poruchy a hormonální stav.

V patogenezi daný stav: dystrofie v houbovité části paraepifyzární zóny krku, destruktivní změny, tvorba cyst a fibróza.

• mírná bolestivost v tříslech nebo popliteální oblasti;
• mírné kulhání;
• omezení pohybů v kyčelním kloubu (omezení vnitřní a zvýšení vnější rotace);
• symptomy jsou často vyvolány traumatem.

Diagnostika

Na počátku onemocnění rentgenový snímek odhalí nehomogenní kostní strukturu v paraepifyzární zóně krčku femuru, porušení podélné struktury paprsku krčku stehenní kosti podél linie axiálního zatížení.

Na pozadí osteoporózy krku vystupují obrysy epifýzy jako kruhové tužkou a epifyzární chrupavčitá ploténka se zdá být rozšířena. Kloubní prostor je často zúžený a výška epifýzy s jejím výrazným posunem dozadu se může snížit. Zmenšení epifýzně-diafyzárního a zvětšení cervikálně-epifýzního úhlu.

Charakterizovaná osteoporózou tubulárních kostí s řídnutím a poklesem hustoty kortikální vrstvy. Může se vyskytovat skolióza, kyfóza, rajské defekty obratlových těl a jejich klínovitá deformace.

Léčba

1. Hospitalizace.
2. Úplné vyloučení zátěže končetiny: klid na lůžku, slepá sádra, skeletální trakce.
3. Chirurgická operace. Aplikujte poměrně často: tunelizace krčku stehenní kosti, osteotomie.

15439 0

Komplikované případy primární endoprotézy kyčelního kloubu: Deformita proximálního femuru

Normální anatomie proximálního femuru je značně variabilní a v naprosté většině případů si lze vystačit se standardními endoprotézami při dodržení obvyklé operační techniky. Z praktického hlediska lze kyčli považovat za deformovanou, pokud jsou její tvar a rozměry natolik neobvyklé, že je nutná kompenzace anatomických poruch speciální operační technikou nebo nestandardními implantáty.

Deformace proximálního femuru mohou být vrozené (dysplazie), poúrazové (nesprávně srostlé zlomeniny trochanterické oblasti), iatrogenní (léčebné korektivní intertrochanterické nebo subtrochanterické osteotomie) a mohou se také vyvinout v důsledku metabolických poruch v kostní tkáň(Pagetova nemoc).

Deformity kyčle jsou klasifikovány podle jejich anatomického umístění, které zahrnuje velký trochanter, krček femuru, metafýzu a diafýzu. Deformity v každé z uvedených anatomických zón lze dále rozdělit podle povahy posunu: úhlové (varózní, valgozitní, flexe, extenzor), příčné, rotační (se zvýšením nebo snížením anteverze krčku stehenní kosti). Kromě toho jsou možné změny normální velikosti kosti a kombinace výše uvedených znaků. Největší potíže při léčbě představují deformity stehenní kosti ve dvou úrovních a v několika rovinách.

Obecné principy léčby.

V případě deformity femuru by mělo být provedeno pečlivé předoperační plánování, aby se zjistila možnost použití standardních přístupů a provedení. U některých deformit vznikají značné obtíže při preparaci dřeňového kanálu. Například posunutí diafýzy podél šířky v sagitální rovině může vést k perforaci přední kortikální stěny při zavádění dříku endoprotézy. Intraoperační skiaskopie nebo rentgen umožňuje sledovat postup přípravy kanálku a významně snižuje riziko perforace stěny femuru. Chirurg se musí rozhodnout, zda může umístit dřík odchylkou od standardní polohy, nebo pokud to není možné a je třeba se uchýlit k osteotomii femuru. Přítomnost deformace ovlivňuje volbu geometrie dříku a způsob jeho fixace. Existují různé deformity, které vyžadují použití speciálně navržených femorálních komponent a v některých případech jejich přizpůsobení. U těžkých deformit je často potřeba osteotomie stehenní kosti, v některých případech i dvoustupňová operace.

Nepříznivé faktory, které způsobují potíže při operaci a ovlivňují výběr dříku protézy, jsou tedy: osteoporóza, deformace dřeňového kanálu v sagitální a frontální rovině, medializace a rotace femuru, přítomnost neodstraněných kovové konstrukce. Před operací musí chirurg pečlivě naplánovat a mít k dispozici několik provedení endoprotetických dříků. různé typy fixace. Chirurg stojí před následujícími otázkami:

• možnost současného nebo postupného odstranění deformity a instalace endoprotézy;
• korekce délky končetiny;
• obnovení svalového tonusu;
• volba designu endoprotézy;
• odstranění kovových konstrukcí instalovaných během předchozích operací.

Používáme následující pracovní klasifikaci deformací:

1. Podle úrovně deformace: krček stehenní kosti; trochanterická oblast; subtrochanterická oblast (horní třetina stehna); dvouúrovňový.
2. Podle typu posunutí: jednorovinný; dvourovinný; multiplanární.

Volba chirurgické léčebné metody v závislosti na úrovni femorální deformity

Větší deformita trochanteru.

Existují dva hlavní typy deformity velkého trochanteru, které znesnadňují provedení artroplastiky: přesah velkého trochanteru s přesahem vstupu do medulárního kanálu a jeho vysoká poloha. Při převisu velkého trochanteru je preparace kanálku mnohem obtížnější a reálně hrozí jeho odštípnutí a varózní instalace dříku endoprotézy. Problém artroplastiky s vysokou lokalizací velkého trochanteru spočívá v potenciálu trochanteru spočívat v pánvi („impingement“ syndrom) s rozvojem nestability zadního kloubu při flexi a vnitřní rotaci kyčle, vznikem kulhání kvůli insuficienci kyčelních abduktorů. Aby se předešlo těmto komplikacím, je vhodné při přístupu nejprve provést osteotomii velkého trochanteru, která usnadní preparaci kanálu a umožní kompenzovat sílu abduktorových svalů stažením velkého trochanteru.

Deformace krčku stehenní kosti.

Existují tři typy deformity: valgozita (nadměrný úhel krční hřídele), varózní (snížený úhel krční hřídele) a torze (nadměrná anteverze nebo retroverze). Často se tyto typy deformací vzájemně kombinují. Volba léčebné metody varózní deformity závisí na přítomnosti bilaterálních nebo unilaterálních lézí a také na nutnosti změnit délku nohy. Při jednostranné deformitě je postižená noha obvykle kratší a lze použít standardní provedení. Pokud si chirurg přeje zachovat délku nohy s oboustrannou deformitou, je nutné zvážit použití dříku s nižším krčním diafyzárním úhlem (např. dřík Alloclassic má úhel 131°) nebo se zvýšeným „offset“ a hlava s prodlouženým krkem. V tomto případě bude možné obnovit anatomii kloubu bez prodloužení nohy.

Valgusová deformita krčku femuru je zpravidla kombinována s úzkou metaepifýzou a zahrnuje použití nohou s úzkou proximální částí. Kromě toho je žádoucí používat implantáty s úhlem krční a diafyzární 135° nebo více.

Malé torzní deformity krčku femuru lze kompenzovat vhodnou polohou dříku endoprotézy. Problémy nastávají při úhlu anteverze větším než 30°.

Pokud je dřík umístěn v této poloze, omezí to vnější rotaci a může být doprovázeno dislokací kyčle. Dřík můžete nastavit do správné polohy umístěním na kostní cement nebo použitím protézy kuželovitého tvaru (jako je Wagner). Dalším východiskem z této situace může být použití nohou modulární konstrukce (typ S-ROM, ZMR). U těžkých rotačních deformit, kdy nelze aplikovat jiné způsoby operací, se provádí derotační osteotomie femuru.

Deformity trochanterické oblasti femuru jsou extrémně variabilní a polyetiologické. V zásadě lze použít oba typy nohou. V předoperačním období je nutné provést pečlivé plánování, aby se určila optimální poloha dříku, velikost cementového pláště. Cementované nohy se nejčastěji používají u starších pacientů se známkami osteoporózy. Navíc se tato varianta artroplastiky používá při potížích s instalací necementovaného fixačního dříku.

RTG pánevních kostí pacientky V., 53 let, s levostrannou dysplastickou koxartrózou: a — 6 let po terapeutické intertrochanterické osteotomii je pozorována progrese koxartrózy; b - endoprotetická náhrada levého kyčelního kloubu standardní hybridní endoprotézou (Trilogy cup, Zimmer, dřík Lubinus Classic Plus, W.Link s 126° NSA). Volba dříku byla způsobena tím, že nejlépe odpovídal geometrii dřeňového kanálu stehenní kosti.

Rentgenové snímky pravého kyčelního kloubu pacienta M., 70 let, s varózní deformitou krčku femuru: a - 12 let po terapeutické intertrochanterické osteotomii; b - osteoporóza femuru, široký dřeňový kanál předurčil po odstranění dlahy instalaci klínovitého cementovaného dříku (CPT, Zimmer).

Rentgenový snímek pacienta S., 54 let, s levostrannou dysplastickou koxartrózou: a - deformita metaepifýzy femuru po derotačně-valgózní intertrochanterické osteotomii (8 let po operaci); b - mírná medializace umožnila použít standardní dřík necementované fixace AML (DePuy); volba dříku s dostatečně rozšířeným krytím koule (5/8 délky) je důsledkem nutnosti distální fixace endoprotézy z důvodu výrazného zhutnění kostní tkáně v místě MTO; c, d - 6 let po operaci.

Rentgenové snímky pravého kyčelního kloubu pacienta F., 51 let: a - aseptická nekróza hlavice femuru, srostlá zlomenina femuru po valgózním VIBO provedeném před 11 lety; b, c - VerSys ET (Zimmer) necementovaný fixační dřík je instalován s valgózním sklonem v souladu s geometrií metaepifýzy femuru, zobákový kanálek ​​dlahy je vyplněn spongiózní autologní kostí.

Jednorovinná deformita trochanterické oblasti s velkou medializací distálního fragmentu a kónickým tvarem femorálního kanálu: a - před operací; b - 2 roky po instalaci kónické nohy Wagner (Zimmer).

RTG pravého kyčelního kloubu pacientky B., 53 let: a - falešný kloub krčku pravého femuru, srostlá zlomenina femuru po měděné terapeutické intertrochanterické osteotomii; b, c - s přihlédnutím k nadměrné medializaci diafýzy femuru byl pro artroplastiku zvolen dřík s „kalcarem“ (Solution, DoPuy), který má po celé délce porézní povlak, který zajišťuje distální fixaci endoprotézy.

Rentgenový snímek pravého kyčelního kloubu pacienta G., 52 let: a - aseptická nekróza hlavice femuru, srostlá zlomenina po medializaci MBO; b - perforace vnější stěny stehenní kosti s nohou endoprotézy v místě osteotomie (peroperační rentgenový snímek); c - reinstalace nohy do správné polohy s fixací velkého trochanteru cerklážemi (1 rok po operaci).

RTG pacientky K., 53 let, s deformitou kyčle v subtrochanterické oblasti, vrozená luxace kyčle (stupeň C): a - před operací; b - Trilogy cup (Zimmer) je instalován v anatomické poloze s přihlédnutím k deformaci stehenní kosti ve střední třetině, implantován krátký kónický dřík Wagner (Zimmer), plastická operace vnitřní strany stehna v úrovni v. krčku protézy s autologním kostním štěpem.

• osteotomie na úrovni deformity; instalace acetabulární komponenty do anatomické polohy;
• korekce délky nohy podle polohy dříku endoprotézy;
• obnovení svalové „páky“ v důsledku napětí a fixace velkého trochanteru nebo proximálního femuru;
• zajišťující stabilní fixaci kostních fragmentů po osteotomii.

V případě těžkých deformit je nutná zásadně odlišná operační technika včetně provedení osteotomie femuru.

RTG pacienta T., 62 let: a, b - vrozená luxace kyčle (stupeň D), deformita subtrochanterické oblasti po osteotomii za účelem vytvoření podpůrné kyčle; c - acetabulární komponenta Trilogy (Zimmer) instalována v anatomické poloze, klínová osteotomie femuru ve výšce deformity s implantací Wagnerova (Zimmerova) konického revizního dříku, refixace velkého trochanteru šrouby; d - poloha implantátu a velkého trochanteru 15 měsíců po operaci.

• dostatečné napětí měkkých tkání na úrovni osteotomie s případnou volnou repozicí hlavice endoprotézy;
• rotační stabilita distálního fragmentu a jeho správná orientace;
• těsné „usazení“ dříku endoprotézy v distálním i proximálním fragmentu;
• dostatečný kontakt nohy s distálním fragmentem (alespoň 6-8 cm);
• vytvoření stabilní fixace fragmentů díky jejich fixaci podle typu "ruského hradu".

Pro ilustraci uvádíme výpis z anamnézy pacienta s defektem kostní tkáně acetabula a deformitou diafýzy femuru.

Pacient X., 23 let, byl přijat na kliniku v lednu 2001 pro levostrannou dysplastickou koxartrózu, supraacetabulární acetabuloplastiku s titanovou endoprotézou, srostlou zlomeninu po flekční-derotační subtrochanterické osteotomii, defekt hlavice femuru, zadní subluxace v kyčelním kloubu a zkrácení nohy na 7 cm V jedné z nemocnic jsou pacientce od roku 1999 soustavně prováděny tyto operace: supraacetabulární acetabuloplastika, subtrochanterická flekční-derotační osteotomie femuru. V důsledku kontaktu hlavice femuru s kovovou endoprotézou střechy acetabula došlo k destrukci hlavice femuru a rozvoji její zadní subluxace. Dne 15. 1. 2001 byla na klinice provedena následující operace: zevním transgluteálním přístupem byl obnažen levý kyčelní kloub, odstraněna endoprotéza acetabulární střechy a resekována hlavice femuru. Při revizi bylo zjištěno oploštělé acetabulum, vyhlazená zadní stěna, v místě plechu průchozí defekt. Stehenní kost je vnitřně rotována (v místě osteotomie) a má úhlovou deformitu (úhel je otevřený zezadu a rovná se 35°). Byl proveden kostní štěp acetabulárního defektu, implantován a fixován 4 houbovitými šrouby, v obvyklé anatomické poloze na kostní cement s gentamicinem instalován Mullerův podpůrný kroužek, polyetylenová vložka. Produkovaná klínovitá osteotomie femuru ve výšce deformity, repozice femuru (extenze, derotace). Po ošetření dřeňového kanálu vrtáky a rašplemi byla instalována plně krytá noha necementované fixace (AML, DePuy). Osteotomická linie je kryta kortikálními allo-kostními štěpy, které jsou fixovány vroubkovanými stehy. V pooperačním období pacient chodil s pomocí berlí s dávkovanou zátěží nohy po dobu 4 měsíců s následným přechodem na hůl. Deficit délky nohou byl 2 cm a byl kompenzován botami.

RTG levého kyčelního kloubu a počítačová tomografie pacientky X., 28 let(vysvětlivky v textu).

Rentgenové snímky pacienta T., 56 let: a - levostranná disylastická koxartróza s luxací hlavice femuru (stupeň D), deformita femuru v horní třetině a po korekční osteotomii; b - pokus dostat se do kanálu bez osteotomie ve výšce deformity byl neúspěšný (peroperační rentgenové snímky); c - dřík AML (DePyu) byl instalován po osteotomii femuru ve tvaru Z ve výšce deformity, dodatečná fixace linie osteotomie kostním autograftem z hlavice femuru; d, e - rentgenové snímky po 18 měsících: konsolidace v oblasti osteotomie, dobrá osseointegrace obou komponent, hrot protézy se opírá o přední stěnu femuru (označeno šipkou), což způsobuje bolest při těžké fyzické zátěži námaha

Rentgenové snímky pacienta K., 42 let, s pravostrannou dysplastickou koxartrózou (stupeň D), dvojitou deformitou proximálního femuru: a - před operací; b - Trilogy cup (Zimmer) instalovaný v anatomické poloze, osteotomie femuru ve tvaru Z ve výšce deformity s fixací fragmentů podle typu „Russian lock“, Wagnerův revizní dřík (Zimmer); c - stabilní fixace obou komponent endoprotézy, konsolidace v zóně osteotomie po 9 měsících.

• I - anatomie acetabula není výrazně narušena, kulovitost zachována, hlavice femuru je v normální poloze;
• II - přítomnost segmentového nebo dutinového defektu acetabula s dislokací / subluxací hlavice femuru;
• III - následky komplexní zlomeniny s úplným porušením anatomie acetabula a kombinovaným defektem (segmentovým a břišním) kostní tkáně s úplnou dislokací hlavice stehenní kosti.

R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO je. R.R. Vredena, Petrohrad

Lístek 36:

1 ) Zlomeniny kondylů femuru a tibie: klasifikace, diagnostika, léčba. Jsou zde zlomeniny jednoho z kondylů a obou kondylů femuru (interkondylární tvar Y a T). Ojedinělé zlomeniny kondylů vznikají většinou s prudkým vychýlením bérce dovnitř (zlomenina vnitřního kondylu) nebo ven (zlomenina zevního kondylu). Zlomeniny obou kondylů se často vyskytují v důsledku pádu z vysoká nadmořská výška na rovné noze. Klinika. Při izolované zlomenině zevního kondylu s posunem úlomků dochází k valgózní deviaci bérce (genu valgum), při fraktuře vnitřního kondylu s posunem k varózní deviaci bérce (genu varum). Při zlomeninách obou kondylů s posunem lze zjistit anatomické zkrácení končetiny. Kromě toho je kloub v důsledku hemartrózy prudce zvětšen, končetina zaujímá nucenou polohu: noha je mírně ohnutá v kolenních a kyčelních kloubech. Aktivní a pasivní pohyby v kolenním kloubu jsou ostře bolestivé. Při palpaci dochází ke zvýšení bolesti a příznaku balotování čéšky.Pro zlomeniny této lokalizace jsou charakteristické následující klinické příznaky: Bolest v kolenním kloubu a spodní část stehna, zhoršená palpací a tlakem na kondyly. varus nebo hallux valgus kolenní kloub. Obvod stehna v oblasti kondylů zvýšené.obrysy kolenní kloub vyhlazeno.Kolísání na koleni ( hemartróza).Ballotace čéšky. Pasivní pohyby v kolenním kloubu možné, ale bolestivé.Někdy lze definovat křupání kostí Diagnózu objasní rentgenové snímky zhotovené ve dvou projekcích. Léčba. Zlomeniny distálního femuru bez posunu úlomků se léčí imobilizací sádrovou dlahou (3-5 týdnů) nebo IR Voronovichem: používá se laterální kompresní osteosyntéza s čepy s tlačnými polštářky.Tato metoda umožňuje provádět všechny 4 principy léčby intraartikulárních poranění: Ideální přemístění zlomenina (s přesností až 2 mm, protože pouze s takovým posunutím kloubních ploch je možné regenerovat hyalinní chrupavku). Spolehlivá fixace fragmenty za celou dobu konsolidace. Raná funkce(pro plnou funkci chrupavky a jejích metabolických procesů). na poškozený kloub. Před fixací, punkce kolenního kloubu za účelem evakuace krve a zavedení do kloubu 20-30 ml 1% roztoku novokainu. Během prvních 7-10 dnů po úrazu je často nutné opakovat punkce kloubu a evakuovat krev, což je jeden ze způsobů prevence poúrazové artrózy. trakce. Zatížení na zlomenině bez posunutí je 2-4 kg, s posunutím - 4-8 kg. Doba tahu je b týdnů, noha je fixována zetěm Kruhový sádrový odlitek do třísel po dobu 6 týdnů. Po odstranění obvazu zahájí regenerační léčbu: koupele, parafín, masáže, cvičební terapie, mechanoterapie. Zotavení invalidita pro zlomeniny bez posunutí fragmentů po 3-3,5 měsících; s posunem fragmentů - po 5-6 měsících. Chirurgická léčba: zobrazeno, když fragmenty kostí nejsou umístěny vedle sebe uzavřeným způsobem. Kostní fragmenty se obnaží, přemístí a fixují buď dlahou nebo 1-2 kovovými tyčemi. Operovaná noha je fixována sádrou, dokud se nevytvoří mozol. Poté pokračujte v rehabilitační léčbě. Chirurgická intervence umožňuje přesnější repozici fragmentů, jejich silnou fixaci a díky tomu dřívější zahájení funkční léčby (2-3 týdny od okamžiku operace). Plné zatížení poraněné končetiny je povoleno nejdříve po 3,5-4,5 měsících. Zlomeniny kondylů tibie. Zlomeniny kondylů holenní kosti jsou intraartikulární poranění a vznikají nejčastěji při pádu na rovné nohy nebo při vychýlení bérce ven nebo dovnitř. Vyskytují se zlomeniny zevního kondylu, vnitřního kondylu a také zlomeniny obou kondylů ve tvaru T a Y. Zlomeniny kondylů mohou být otiskového a odštěpovacího typu. Mohou je provázet poškození menisku, vazivového aparátu kolenního kloubu, zlomeniny interkondylární eminence tibie, zlomeniny hlavice fibuly apod. Klinický obraz u zlomenin kondylů tibie odpovídá intraartikulárnímu poškození: kloub je objemově zvětšený, noha je mírně pokrčená, hemartróza se zjišťuje příznakem balotizace čéšky. Tibie je vychýlena směrem ven při zlomenině zevního kondylu nebo dovnitř při zlomenině vnitřního kondylu. Příčná velikost holenní kosti v oblasti kondylů je ve srovnání se zdravou nohou zvětšena, zejména u zlomenin ve tvaru T a Y. Při palpaci je oblast zlomeniny ostře bolestivá. Charakterizovaná laterální pohyblivostí v kolenním kloubu s neohnutou bércem. V kloubu nejsou žádné aktivní pohyby, pasivní pohyby způsobují ostrou bolest. Pacient nemůže zvednout narovnanou nohu. Někdy je poškození zevního kondylu doprovázeno zlomeninou hlavičky nebo krčku fibuly. V tomto případě může dojít k poškození peroneálního nervu, což je rozpoznáno porušením citlivosti a motorickými poruchami nohy. Rentgenové vyšetření umožňuje objasnit diagnózu a identifikovat rysy zlomeniny. Léčba. V případě zlomenin kondylů bérce bez posunutí se propíchne kloub pro aspiraci krve a zavedení 20-40 ml 1% roztoku novokainu. Poraněná končetina je fixována kruhovou sádrou. Od 2. dne se doporučuje cviky na čtyřhlavý sval stehenní. Chůze s berlemi bez zátěže na postižené noze je povolena po týdnu. Sádrový obvaz se odstraní po 6 týdnech. Zatížení nohy je povoleno 4-4,5 měsíce po zlomenině. Při časném zatížení může dojít k otisku poškozeného kondylu. Při zlomenině kondylu s posunutím se používá konzervativní i chirurgická léčba. V některých případech lze u zlomenin s posunem, zejména u tříštivých zlomenin ve tvaru T a V, aplikovat trvalou kosterní trakci. Současně je končetina pacienta položena na Belerovu dlahu, jehla je protažena patní kostí, zátěž podél osy bérce je 4-5 kg. Délka léčby touto metodou je 4-5 týdnů, poté je končetina fixována sádrovým obvazem. Další léčba je stejná jako u zlomeniny kondylů bez posunu úlomků. Fyziologickou metodu s dobrými výsledky léčby navrhl I. R. Voronovich. Chirurgická léčba je indikována u neúspěšné konzervativní léčby. Operace se provádí 4-5 dní po úrazu: otevřená repozice zlomeniny a osteosyntéza kovovými konstrukcemi. Stehy se odstraní 12-14 den a další péče o pacienta, jako u zlomenin kondylů bez posunutí.

2) .Konzervativní léčba artrózy velkých kloubů. Metody oddělení. Pacienti s deformující artrózou je nutné dodržovat určitý motorický režim zaměřený na vyložení nemocného kloubu. Měli by se vyvarovat dlouhé chůze, dlouhého stání na nohou nebo setrvávání v jedné poloze a neměli by nosit závaží. V případě silné bolesti při chůzi je nutné použít hůl nebo chodit s berlemi. K vyložení nemocného kloubu, a to i doma, je třeba použít tah manžety se zátěží podél osy nohy 2-3 kg. Při ostrých bolestech, které neustupují z výše uvedených opatření, můžete aplikovat fixaci kloubu sádrovou dlahou na 2-4 týdny, ale zároveň jsou pohyby ještě omezenější a kontraktury se zhoršují. Cíl konzervativní léčby artrózy– obnovení krevního oběhu v tkáních nemocného kloubu. Terapie by měla být komplexní a zahrnovat nejen medikamentózní léčbu, ale i fyzioterapii, lázeňskou léčbu. Níže popsaná konzervativní léčba by měla být komplexní a odpovídat stupni vývoje onemocnění. Prostředky mikrocirkulačního ovlivnění slouží k obnovení mikrocirkulačního systému. K tomuto účelu se používají různé prostředky, jejichž farmakogeneze není stejná: angiotrofin, andekalin, depokallikrein, dilminal, inkrepan. Předepisují se v první fázi onemocnění u pacientů bez synovitidy do 3 týdnů. S rozvojem zánětu v tkáních kloubu je lepší používat prostředky, které inaktivují kininový systém - countercal, zalol, trasilol atd.

Vynález se týká lékařství, jmenovitě ortopedie, traumatologie při léčbě varózní deformity krčku femuru. Podstata: dráty procházejí kyčelním křídlem, velkým trochanterem, střední a dolní třetinou stehna, konce drátů jsou upevněny na podpěrách kompresně-distrakčního aparátu, podpěře na křídle kyčelní kosti a proximální podpěře na stehně se napojí a střední podpora se napojí na distální na stehně, provede se intertrochanterická osteotomie femuru ve směru zdola nahoru, zvenčí - dovnitř se koriguje deformita proximálního femuru, a transverzální osteotomie se provádí v dolní třetině femuru, intermediální fragment femuru se posune mediálně, fixuje se v dosažené poloze, velkým trochanterem a krčkem femuru se protáhnou konzolové dráty, prostrčí se čepy supraacetabulární oblastí, jsou obloukovitě ohnuty, fixovány a přitahovány k oblouku aparátu, 5.-6. den po operaci se rychleji provádí distrakce mezi střední a distální podpěrou podél vnějších tyčí aparátu, která umožňuje formování střechy acetabula, vyrovnání délky končetiny, ale rmalizovat biomechanickou osu. 5 nemocných.

Vynález se týká lékařství, zejména ortopedie a traumatologie, konkrétně se používá při léčbě varózní deformity krčku femuru pomocí transoseálního fixačního aparátu. Známá metoda rekonstrukce kyčelního kloubu, která umožňuje současné obnovení cervikálně-diafyzárního úhlu (NDA) a zvětšení krytí hlavice femuru supraacetabulární osteotomií kyčelního kloubu a vykloněním distálního fragmentu pánve směrem ven. (AS 757155, SSSR. Metoda korekce cervikálně-diafyzárního úhlu a střechy acetabulových dutin při varózní deformitě krčku femuru, publikováno 28. dubna 1980, Bull. 31). Tato metoda však zahrnuje provedení subtrochanterické klínovité nebo intertrochanterické úhlové osteotomie, supraacetabulární osteotomie s následnou fixací sádrovou dlahou, která nedovolí šetrně zformovat střechu acetabula, odstranit patologickou restrukturalizaci krčku femuru, zcela vyrovnat krček femuru. délky končetiny a normalizovat její biomechanickou osu. Cílem předkládaného vynálezu je vyvinout způsob léčby varózní deformity krčku femuru, který umožní zvýšit krytí hlavice femuru bez osteotomie kyčelní kosti, odstranit patologickou restrukturalizaci krčku femuru, zcela vyrovnat délky končetiny a normalizovat její biomechanickou osu. Problém je vyřešen tím, že u způsobu léčby varózní deformity krčku femuru, včetně provedení intertrochanterické osteotomie a fixace fragmentů femuru a kyčelního kloubu v podpěrách transoseálního aparátu, jsou navíc zavedeny alespoň čtyři konzolové dráty. oblast velkého trochanteru, krček stehenní kosti a přes supraacetabulární oblast - alespoň dva dráty, jejichž konce jsou ohnuté ven, fixovány v podpěře aparátu a taženy, zatímco v dolní třetině příčná osteotomie se provádí femur a intertrochanterická osteotomie se provádí ve směru zdola nahoru zvenčí dovnitř, načež se mezilehlý fragment přesune pod zónu patologické restrukturalizace krčních kyčlí. Předkládaný vynález je vysvětlen Detailní popis , klinický příklad, schéma a fotografie, na kterých: Obr. 1 schéma osteotomie femuru s fixací jeho fragmentů a kyčelního kloubu v opěrách transoseálního aparátu; obrázek 2 je fotografie pacienta E. před léčbou; obrázek 3 ukazuje kopii R-gramu pacienta E. před léčbou; obrázek 4 znázorňuje fotografii pacienta E. po léčbě; obrázek 5 je kopie R-gramu pacienta E. po léčbě. Způsob se provádí následovně. Na operačním sále po anesteziologickém ošetření operačního pole antiseptickým roztokem se jehly provádějí ve čtyřech úrovních (obrázek 1): přes křídlo kyčelní kosti, oblast velkého trochanteru, střední a dolní třetinu kyčelní kosti. stehno. Konce drátů procházejících kostí jsou upevněny ve dvojicích na podpěrách kompresně-distrakčního aparátu. Podpěra na křídle kyčelní kosti a proximální podpěra na stehně jsou vzájemně spojeny pomocí pantů; střední podpěra a distální podpěra na stehně jsou vzájemně spojeny pomocí závitových tyčí. Připojené podpěry jsou vůči sobě pohyblivé. Poté proveďte intertrochanterickou osteotomii femuru ve směru zdola nahoru zvenčí - dovnitř. Deformita proximálního femuru je korigována. V dolní třetině stehna se provede jeho příčná osteotomie a provede se mediální posun intermediárního fragmentu femuru. Poté jsou fragmenty femuru fixovány pomocí podpěr v dosažené poloze. Velkým trochanterem a krčkem stehenní kosti jsou vedeny konzolové dráty a nadacetabulární oblastí dráty, které jsou obloukovitě ohnuty, fixovány a přitahovány k oblouku transoseálního fixačního aparátu, což přispívá ke stimulaci reparačních procesů v krčku femuru. a acetabulární střecha. 5.-6. den po operaci se distrukce mezi střední a distální femorální oporou rychleji provádí podél vnějších tyčí aparátu, přičemž se tvoří trapézový regenerát, dokud se délka končetin nevyrovná s obnovou jeho biomechanická osa. Po dosažení úplné konsolidace v oblastech osteotomie je přístroj demontován. Příklad implementace metody. Pacient E. (kazuistika 30556) byl přijat k léčbě s následující diagnózou: Následky hematogenní osteomyelitidy, varózní deformita krčku pravé stehenní kosti - 90 o , zkrácení pravé dolní končetiny 4 cm, kombinovaná kontraktura pravé kyčle kloubu (extenze - 160 o , abdukce - 100 o), valgózní deformita kolenního kloubu - 165 o . Doba trvání onemocnění je 5 let (obrázek 2). Při příjmu si stěžoval na únavu, opakované bolesti pravého kyčelního kloubu, kulhání, zkrácení pravé dolní končetiny, omezení hybnosti v pravém kyčelním kloubu a deformitu pravé dolní končetiny. Trendelenburgův symptom je ostře pozitivní. Na RTG snímku pánve - deformita proximálního femuru, SDA - 90 o . Je zaznamenána destrukce krčku stehenní kosti s jeho fragmentací v celém rozsahu. Acetabulum je dysplastické: acetabulární index (AI) je 32 o, index tloušťky dna acetabula (ITDV) je 1,75, hloubkový index je 0,3. Na operačním sále byly po anestezii, ošetření operačního pole antiseptickým roztokem, zavedeny dráty ve čtyřech úrovních: přes kyčelní křídlo, oblast velkého trochanteru a střední a dolní třetinu stehna. Konce drátů procházejících kostí jsou upevněny na podpěrách kompresně-distrakčního aparátu. Podpěra na křídle kyčelní kosti a proximální podpěra na stehně jsou vzájemně spojeny pomocí pantů; střední podpěra a distální podpěra na stehně jsou vzájemně spojeny pomocí závitových tyčí. Poté byla provedena intertrochanterická osteotomie femuru ve směru zvenčí - dovnitř zdola nahoru a příčná osteotomie v dolní třetině stehna. Deformita proximálního femuru byla korigována a intermediární fragment femuru byl posunut mediálně. Poté jsou fragmenty femuru fixovány pomocí podpěr v dosažené poloze. Konzolové dráty jsou vedeny přes velký trochanter a krček stehenní kosti a přes supraacetabulární oblast - dráty, které jsou obloukovitě zakřivené, fixované a natažené k oblouku transoseálního fixačního aparátu. 5. – 6. den po operaci byla mezi střední a distální femorální oporou rychlejším tempem prováděna distrakce po vnějších tyčích aparátu, dokud nebyla vyrovnána délka končetin a obnovena její biomechanická osa, přičemž došlo k trapézovému vznikl regenerát. Rozptýlení bylo 27 dní. Zařízení bylo odstraněno po 76 dnech. Po léčbě nejsou žádné potíže, chůze je správná, délka nohou je stejná, Trendelenburgův příznak negativní, rozsah pohybu v kyčelních a kolenních kloubech je kompletní (obrázek 4). Na rentgenovém snímku pánve je centrování hlavice femuru v acetabulu vyhovující, SDU - 125 o , AI-21 o , ITDI - 2,3, index hloubky acetabula - 0,4 (obr. 5). Navržený způsob léčby se používá na klinice RRC "VTO" je. Akademik G.A. Ilizarov v léčbě pacientů s varózní deformitou krčku femuru. Provedení této metody umožňuje dosáhnout dobrých anatomických a funkčních výsledků odstraněním deformace proximálního femuru, obnovením celistvosti krčku stehenní kosti, šetrným formováním střechy acetabula stimulací reparačních procesů pomocí dalších drátů zavedených do krčku femuru a střechy acetabula, obnovení biomechanické osy končetiny při současném odlehčení kyčelního kloubu transoseálním fixačním zařízením. Navržený způsob zahrnuje použití dobře známých nástrojů vyráběných v lékařském průmyslu, nevyžaduje další příslušenství, zařízení, drahé materiály a je relativně málo účinný. Umožňuje funkční zatížení operované končetiny a pohybovou terapii v časném pooperačním období, která zabraňuje vzniku přetrvávajících kontraktur přilehlých kloubů.

Nárok

Způsob léčby varózní deformity krčku stehenní kosti, zahrnující provedení intertrochanterické osteotomie a fixaci úlomků, vyznačující se tím, že paprsky procházejí kyčelním křídlem, velkým trochanterem, střední a dolní třetinou stehna, konci stehna. paprsky jsou fixovány na podpěrách kompresně-distrakčního aparátu, podpěra je napojena na kyčelní kyčelní kost a proximální femorální podpěra, střední femorální podpora s distální, intertrochanterická osteotomie femuru se provádí ve směru zdola nahoru, zvenčí - dovnitř se koriguje deformita proximálního femuru, transverzální osteotomie se provádí v dolní třetině femuru, intermediální fragment femuru je posunut mediálně, fixován v dosažené poloze, protaženy konzolové dráty přes větší trochanteru a krčku stehenní kosti, jehly se prostrčí nadacetabulární oblastí, obloukovitě se ohýbají, fixují a přitahují k oblouku aparátu, 5.-6. den po operaci se provádí distrakce mezi střední a distální oporou s pokročilým m krok podél vnějších tyčí přístroje.