Deformace krčku stehenní kosti. Valgusová deformita kyčlí u dítěte
5690 0
Analýza léčby 47 dětí svrozená varózní deformita krčku stehenní kosti(VVDShBK), kteří byli léčeni v RNIDOI jim. G.I. Turner a RSDKONRTS od roku 1975 do roku 2005. Věk pacientů se pohyboval od 1 měsíce do 19 let, bylo 14 chlapců, 33 dívek.
Komplex patologických symptomů zahrnoval zkrácení končetiny ze 3 na 25 cm, zevní rotační, addukční nebo flekční kontrakturu v kyčelním kloubu. Rentgenové projevy vrozené varózní deformity krčku femuru byly charakterizovány porušením prostorové polohy a patologickým stavem struktury kostní tkáň proximální konec stehenní kosti. Varózní deformita krčku femuru (VBC) se pohybovala od PO do 30°. Stav struktury kostní tkáně spočíval ve zpoždění osifikace krku a hlavice stehenní kosti, dystrofii krku různého stupně na pozadí jeho dysplazie, intertrochanterické pseudoartróze a takédefekt krčku stehenní kosti. Na základě provedených studií byla vypracována klasifikace vrozené varózní deformity krčku femuru s přihlédnutím k velikosti NVA, stavu struktury kostní tkáně a velikosti zkrácení: 1. stupeň závažnosti: NVA 90- 110°, opožděná osifikace nebo dystrofie krčku femuru o 1-2 stupně, zkrácení kyčlí až o 30%; 2. stupeň závažnosti: NSA méně než 90°, degenerace krčku femuru 2-3 stupně nebo falešný kloub v intertrochanterické oblasti, zkrácení kyčle o 35-45%; Stupeň 3: NSA méně než 70°, defekt krčku femuru, zkrácení femuru o více než 45 %.
Výše uvedená klasifikace vrozené varózní deformity krčku stehenní kosti posloužila jako základ pro vývoj indikací zaprvé pro způsob léčby (konzervativní nebo operační), zadruhé pro volbu konkrétní metody chirurgické intervence.
Indikací ke konzervativní léčbě byla vrozená varózní deformita krčku femuru I. stupně u dětí do 3 let. Konzervativní léčba spočívala ve vytvoření příznivé polohy hlavice stehenní kosti v kyčelním kloubu pomocí Freikova polštáře, Mirzoevovy dlahy a u dětí starší než rok- nošení ortopedického zařízení s dosednutím na ischiální tuberositas (Thomasův typ). Prováděná masáž a fyzioterapie, zaměřená na zlepšení krevního oběhu v kyčelním kloubu. Indikací k operačnímu způsobu léčby byla II. a III. závažnost vrozené varózní deformity krčku femuru, dále I. stupeň u dětí ve věku nad 2-3 roky s hodnotou NSA menší než 110°.
I. stupeň vrozené varózní deformity krčku femuru se známkami dystrofie krčku femuru a NSA menší než 110° byl indikací k operaci dle námi vyvinuté techniky. Základem operace byla transpozice fragmentu femuru lichoběžníkového tvaru s malým trochanterem pod zónu degenerace krčku femuru a současná korekce SDA. II-III závažnost vrozené varózní deformity krčku stehenní kosti byla indikací pro časnou chirurgickou léčbu, která byla zaměřena na eliminaci bludného postavení kyčle a spočívala v operacích měkkých tkání obklopujících kyčelní kloub. II. stupeň závažnosti vrozené varózní deformity krčku femuru u dětí starších 2-3 let byl indikací ke korekci prostorového postavení proximálního femuru dle námi vyvinuté metody (patent na vynález č. 2183103). Základem operace byla intertrochanterická detorzně-valgózní osteotomie femuru, doprovázená myotomií adduktoru, lumboiliakálního, přímého a sartoria, přestřižením vazivového provazce přední části m. gluteus medius a příčnou disekcí fascia lata. . III. stupeň závažnosti léze (defekt krčku stehenní kosti) u dětí starších 6 let byl indikací k osteosyntéze hlavice a proximálního konce stehenní kosti pomocí (u plastiky krku) muskuloskeletálního komplexu tkání na vyživujícím vaskulárním- svalový pedikul s fixací úlomků pomocí čepů nebo šroubů.
Absence hlavice, výrazná adduktorová kontraktura v kyčelním kloubu u dětí starších 12 let a adolescentů byla základem pro rekonstrukční operaci na proximálním femuru s vytvořením dalšího femorálního opěrného bodu v pánvi.
Podle navržených operačních metod bylo operováno 39 dětí, 8 pacientů dostalo pouze konzervativní léčbu. Při použití námi vyvinuté taktiky pro léčbu dětí s vrozenou varózní deformitou krčku stehenní kosti bylo dosaženo dobrých a uspokojivých funkčních výsledků v 93,6 %.
Vorobyov S.M., Pozdějev A.P., Tikhomirov S.L.
Republikové specializované dětské klinické ortopedické a neurologické rehabilitační centrum, Vladimír G. I. Turner, Petrohrad
dík
Stránka poskytuje referenční informace pouze pro informační účely. Diagnostika a léčba nemocí by měla být prováděna pod dohledem odborníka. Všechny léky mají kontraindikace. Je nutná odborná rada!
Valgózní a varózní deformita
Normální poloha nohy odpovídá podmíněné linii procházející první mezerou mezi prsty, středem kolena a kyčelním kloubem. Odchylka od této linie je považována za deformitu (narušení normálního uspořádání, zakřivení), která může být varózní a valgózní.Při varózní deformitě (ve tvaru O) se střední část bérce vizuálně odchyluje směrem ven, s hallux valgus Spodní část nohy (ve tvaru X) se pohybuje dovnitř, nohy připomínají písmeno X.
krček stehenní kosti
Valgusová deformita krčku femuru je charakterizována změnou cervikálně-diafyzárního úhlu, jeho zvýšením. Nejčastěji v kombinaci s valgózní deformitou nohou a flat-valgózní deformitou nohou. Ve většině případů je toto onemocnění vrozenou patologií způsobenou dysplazií kyčelního kloubu, ale může se také vyvinout v důsledku traumatu nebo poškození nervového systému. Může vést k rozvoji koxartrózy (poškození kyčelního kloubu).Nohy
Odchylka osy nohy, při které je vzdálenost mezi vnitřními kotníky vizuálně určena asi o 5 cm, kolena jsou pevně stlačena.Objevuje se valgusová deformita nohou v dětství následkem předčasného ponechání miminka vstát, dlouhého setrvání ve stoji (v manéži), poruchy plazení. Důvodem je nedostatečná síla svalů a vazů a jejich zvýšené zatížení. Mezi významné příčiny této patologie patří křivice, dysplazie kyčelního kloubu, poranění kolena. Hlavní změny zpočátku postihují kolenní klouby, dochází k jejich nadměrné extenzi, vzniku plocho-valgózních plochých nohou. Dítě si stěžuje na únavu nohou, žádá o ruce, zaznamenává bolest nohou při dlouhé chůzi. Při asymetrickém zakřivení nohou hrozí vznik skoliózy (zakřivení páteře).
Hlezenní kloub
Valgusová deformita hlezenního kloubu charakterizované posunutím paty směrem ven a kolapsem samotného chodidla dovnitř. Často vede k rozvoji plochých valgózních plochých nohou.Chodidlo
Plano-valgózní deformita nohy (plochá noha) je nejčastějším typem valgózní deformity nohy. Je charakterizována změnou směru osy nohy a poklesem její klenby. Nejčastěji se vyskytuje v dětství. Hlavní důvody:
- vrozená porucha;
- traumatické ploché nohy se zlomeninou kosti, poškozením hlezenního kloubu, rupturou vazu;
- statické ploché nohy v důsledku zvýšeného namáhání kloubů v důsledku nadměrné hmotnosti atd .;
- rachitické ploché nohy;
- paralytické ploché nohy jako komplikace osteomyelitidy.
Valgusová deformita prvního prstu (Hallux valgus)
S hallux valgus palec chodidla, metatarzofalangeální kloub se mění, v důsledku čehož se palec pohybuje dovnitř. V tomto případě je také narušena poloha zbývajících prstů.Možné příčiny deformace palce nohy
Mezi příčiny valgusové deformity palce nohy:- endokrinní změny;
- genetická predispozice;
Příznaky
Projevy tohoto onemocnění jsou vzhled „kosti“ v oblasti změněného kloubu, změna polohy a tvaru zbývajících prstů. To je doprovázeno bolestí kloubů a nohou, rychlou únavou nohou. V oblasti „hrbolu“ je zarudnutí, mírný otok.Stupně závažnosti deformace:
1.
Odchylka palce ven na 15 o .
2.
Odchylka palce od 15 do 20 o .
3.
Odchylka palce od 20 do 30 o .
4.
Výchylka palce je více než 30 o .
Při 3 a 4 stupních deformace je možný vývoj komplikací, jako jsou:
- zakřivení prstů ve tvaru kladiva;
- bolestivá kuří oka a mozoly náchylné k zánětu;
- bolest při chůzi;
Podobné příznaky se mohou objevit u některých dalších onemocnění: deformující se artróza, artritida, dna. Chcete-li zjistit příčinu vzhledu "hrbolů" a bolesti, musíte se poradit s ortopedem. Po vyšetření Vám lékař předepíše rentgenové vyšetření (snímek nohy ve třech projekcích) a plantografii.
Jako výsledek další vývoj patologický proces s neléčenou valgózní deformitou, u mnoha pacientů se rozvine chronická burzitida (zánět periartikulárního vaku) a Deichlanderova choroba (změna struktury kostí metatarzu).
Léčba
plochá chodidla
Léčba plochých nohou je dlouhý a pracný proces. V tomto případě je nutné neustále nosit ortopedickou obuv s tvrdými zády, speciální ortopedické vložky (nejlépe na míru), pravidelné masérské kurzy a fyzioterapeutické cvičení. Léčba valgózní deformity palce nohy
Konzervativní léčbaMezi nechirurgické metody léčby hallux valgus patří nošení ortopedických vložek a nočních dlah, vložek, meziprstních vložek, fyzioterapie, léčebná cvičení pro prsty u nohou a chodidel. Ke snížení zánětu se používá intraartikulární podávání diprospanu, hydrokortizonu (hormonální léky).
Konzervativní léčba nevede k úplnému uzdravení, používá se pouze pro raná stadia a jako předoperační příprava.
Chirurgická operace
Existuje velké množství (více než 100) metod chirurgické léčby hallux valgus. Ty hlavní jsou uvedeny níže:
- Exostektomie (excize některé části hlavy metatarzální kosti).
- Osteotomie neboli odstranění části falangy prstu nebo metatarzální kosti.
- Vytvoření stavu nehybnosti kloubu palce nohy (artrodéza).
- Obnova vazů kolem metatarzofalangeálního kloubu palce nohy a jejich srovnání.
- Resekční artroplastika neboli resekce (odstranění) části metatarzofalangeálního kloubu ze strany metatarzální kosti.
- Náhrada postiženého kloubu implantátem.
V současné době se používají méně traumatické metody chirurgické léčby hallux valgus, při kterých se výrazně zkracuje doba pooperační rehabilitace.
Rehabilitace po operaci
Druhý den po operaci smíte hýbat pouze prsty. Po 10 dnech můžete chodit bez šlápnutí na operovanou oblast. Zatížení celé nohy může být provedeno pouze jeden měsíc po léčbě. O šest měsíců později, s úspěšným pooperačním obdobím, je povoleno sportovat se zátěží na nohou a nosit boty s podpatky.Účinnou metodou pro usnadnění rehabilitace po chirurgické léčbě hallux valgus je terapie rázovou vlnou, jejíž působení je zaměřeno na zlepšení prokrvení tkání, zmírnění otoku a bolesti v místě operace.
Obuv
Při deformaci hallux valgus prvního prstu by boty měly být měkké, se širokou špičkou a nízkými podpatky (do 4 cm).Při flat-valgózní deformitě nohy je nutné nosit nové boty s vysokým a tvrdým hřbetem, 3 cm nad patou, s hustou a vysokou podporou klenby.
Ortopedické vložky
Používá se ke korekci deformací chodidla různé druhy vložky a polovložky. K tomu se nejlépe hodí vložky na míru. S jejich pomocí se snižuje zátěž kloubů nohou, zlepšuje se prokrvení chodidla, snižuje se pocit únavy nohou. Někdy se vložky do bot, zejména standardních, těžko vejdou. K nápravě patologických poruch na chodidle lze proto použít poloviční vložky - zkrácenou verzi obvyklé vložky (bez přední části).
V některých mírných případech může ortoped povolit nošení ortopedických podpatků.
Masáž při deformaci hallux valgus chodidla
1. Průběh masáže je od 10 do 20 procedur s intervalem cca 1 měsíc. Masáž působí nejen na nohy a chodidla, ale také na záda a stehna, protože. neméně důležitý je stav celého svalového aparátu zapojeného do pohybu.2. Měli byste začít od bederní oblasti. Pohyby - hlazení a tření, od středu směrem ven.
3. Dále byste měli přejít do oblasti hýždí, kde se používá kruhové hlazení, tření a hnětení, poklepávání a hlazení.
4. Na zadní straně stehna se provádí intenzivní tření od kolenního kloubu po stehno, sekání a hlazení.
5. Na bérci by měla být masáž prováděna různými způsoby, na vnitřním a vnějším povrchu. Všechny techniky (tření, hnětení) jsou prováděny intenzivně uvnitř a měkce venku. To umožňuje stimulovat vnitřní svaly a uvolnit vnější, což vede k správná instalace chodidla.
Valgusová deformita nohy u dětí
Valgózní deformita nohy u dětí je reprezentována především plochou-valgózní plochou nohou. V tomto případě dochází k odchylce paty směrem ven, výskytu bolesti při dlouhé chůzi a zvýšené únavě. Při včasné a pravidelně prováděné léčbě je možné dosáhnout úplného zotavení stavu nohy. K určení stupně porušení a stanovení metod léčby je nutné poradit se s ortopedem.Léčba
Při léčbě hallux valgus u dítěte je třeba věnovat pozornost poloze malého pacienta: ve stoje by měly být nohy zavřené - to snižuje zatížení kloubů a chodidla. Doba chůze by měla být omezena. Má dobrý vliv na instalaci nohou: - plavání;
- jízda na kole;
- chůze naboso (zejména po písku, trávě a oblázcích);
- fotbalový zápas;
- třídy na švédské zdi;
- lezení po schodech.
Masáž je nejlepší způsob, jak ovlivnit proces hojení. Je potřeba to dělat pravidelně. Fyzikální terapie je také velmi důležitá, cvičení by mělo být prováděno denně. Je lepší to prezentovat formou hry, aby je dítě provádělo s potěšením. Z cvičení je třeba poznamenat zvedání malých předmětů a drcení ručníku prsty na nohou, rolování hole nohou, vstávání z „turecké“ pozice.
S neúčinností léčby se uchýlí k chirurgické operaci. Za tímto účelem se provádí varózní osteotomie. Při operaci se z kosti vyřízne klín (s valgózní deformitou bérce - to je stehno). Kost je spojena šrouby. Po operaci se používají přístroje pro zevní fixaci kosti, osteosyntézu podle Ilizarovovy metody.
Před použitím byste se měli poradit s odborníkem.Výskyt deformit kyčle je založen na různých příčinách. Část deformit pochází ze změn v kyčelním kloubu a krčku stehenní kosti. Deformity v oblasti metafýzy a diafýzy stehna mohou být vrozené, rachitické, zánětlivé, mohou být spojeny s traumaty a různými nádory.
Rachitické deformity kyčle
Charakteristickým znakem patologického procesu v raném období křivice je tvorba osteoidní tkáně, která neprochází včasnou osifikací.
Na konci onemocnění, kdy proces osifikace ještě není plně obnoven, tah svalů, zejména adduktorů a předčasná zátěž nohou způsobí zakřivení kyčlí charakteristické pro křivici - stehno ve tvaru O (femur varum ). Oboustranná deformita kyčle je častější.
Příznaky. Obvykle deformita zachycuje celé stehno a bérce.
Vlivem obloukovité deformity stehna a změn v epifýzové chrupavce se zkracuje délka končetin, dochází k nepoměru mezi délkou trupu a končetin. Fyziologická osa stehenní kosti je narušena a vlivem nesprávného zatěžování v blízkosti hlezenního kloubu často dochází k sekundární deformitě nohy.
Prevence a léčba. V období čerstvé křivice se sklonem k deformacím končetin je nutné je fixovat sádrovou dlahou a nepřipouštět zátěž až do úplného obnovení kostní struktury, což se kontroluje rentgenologicky. Dočasně podejte vykládací ortopedický aparát. Současně se provádí vitaminová terapie a ultrafialové ozařování pacienta.
Léčba rozvinuté deformity kyčle spočívá v osteotomii, korekci její osy nebo prodloužení.
Osteotomie je hotová lokální anestezie. Zevním řezem se vypreparuje široká fascie, zevní široký sval, periost a pečlivě se zastaví krvácení. Ve výšce největší deformity stehna se provádí šikmá osteotomie, provádí se skeletální trakce nebo sádra na 2 měsíce, poté se aplikuje léčebná cvičení, opatrné zatížení v dlaze.
Při znatelném zkrácení končetiny v důsledku deformace kyčle je možné prodloužit celou končetinu dvěma způsoby: na stehně nebo operací na kostech bérce. K prodloužení femuru se používá metoda segmentální osteotomie podle N. A. Bogoraze se zavedením písma do medulárního kanálu nebo osteotomie ve tvaru Z s následnou skeletální trakcí.
Osteotomie ve tvaru Z se provádí následovně. Po disekci periostu ve tvaru Z se diafýza provrtá úzkým vrtákem v předozadním směru na 3-4 místech a přesvědčíme se, že vrták prochází zadní stěnou.
Potom se úzkým ostrým dlátem rozdělí stehenní kost po délce. Předtím vyvrtané kanály umožňují vyrobit osteotomii bez jakýchkoliv obtíží a takové velikosti, jaká je potřebná k odstranění zkrácení femuru.
Po osteotomii ve tvaru Z někteří lidé vrážejí do kanálku kostní dřeně autoštěp, který nenarušuje natahování úlomků, zabraňuje jejich posunutí a zaručuje konsolidaci.
Poté aplikujte kožní trakci lepkavou náplastí, cleolem nebo zinko-želatinovou pastou s laterální trakcí po dobu 2 týdnů, abyste zabránili bočnímu zakřivení.
Při prodloužení končetiny jsou možné následující komplikace:
- dočasná svalová slabost z prodloužení;
- zlomenina v místě dřívější osteotomie;
- pomalá konsolidace;
- začarované spojení;
- omezená pohyblivost v koleni po delší fixaci.
Pacienti by měli zůstat dlouho vleže, ale s aktivními pohyby v kloubech a s důrazem na nohy. Správným pooperačním managementem pacienta lze předejít komplikacím.
Prodloužení končetiny lze také dosáhnout osteotomií holenních kostí.
V Poslední dobou různá šroubová zařízení se používají k prodloužení stehenní kosti, bérce s dobrým výsledkem, zejména Gudushauriho aparát.
Traumatické deformity kyčle
Existují traumatické deformity horní třetiny stehna, oblasti diafýzy a distálního konce.
Příznaky. K deformaci kyčle v horní třetině dochází po poškození epifýzy (epifyzeolýza), zlomenině krčku (coxa vara traumatica) nebo metadiafyzární části femuru. V druhém případě vzniká úhlové zakřivení stehenní kosti s jejím zkrácením. U diafyzární deformity femuru jsou nejdůležitějšími příznaky posun úlomků po délce a šířce, porušení fyziologické osy femuru a zkrácení končetiny. Posunutí distálního fragmentu po periferii a rekurvace femuru, navenek stěží patrná, významně narušují funkci končetiny.
Léčba. V indikovaných případech je deformita chirurgicky eliminována osteotomií a prodloužením femuru.
Deformace kyčle zánětlivého původu
Zánětlivé procesy, které se v dětství vyskytují v proximální nebo distální epifýze femuru, vedou ke zkrácení končetiny a ke změně jejího tvaru a funkce.
K nejvýznamnějším deformacím dochází po tuberkulózním procesu v oblasti hlavy a krku nebo v distální epifýze. Zkrácení v takových případech někdy dosahuje 8-10 cm nebo více. Mění se také tvar a osa stehenní kosti.
Podobné deformity a zkrácení kyčle se vyvíjejí také po septické (metastatické) osteomyelitidě femuru, která se objevila v raném dětství po pupeční sepsi.
Příznaky. Hlavními příznaky jsou zkrácení kyčle a kulhání. Pečlivější studie může odhalit abnormální vývoj mediální nebo laterální distální epifýzy femuru, porušení jejího růstu, někdy předčasnou synostózu a v důsledku toho vývoj genu varum nebo genu valgum.
Na rentgenovém snímku je možné zjistit porušení struktury metaepifýzového úseku a synostózy.
Léčba. Léčba zkráceného femuru může být konzervativní nebo chirurgická. U dětí je indikováno používání ortopedických pomůcek nebo ortopedické obuvi. Chirurgické prodloužení stehenní kosti se provádí se zkrácením o více než 4 cm.
Článek připravil a upravil: chirurgVynález se týká lékařství, jmenovitě ortopedie, traumatologie při léčbě varózní deformity krčku femuru. Podstata: dráty procházejí kyčelním křídlem, velkým trochanterem, střední a dolní třetinou stehna, konce drátů jsou upevněny na podpěrách kompresně-distrakčního aparátu, podpěře na křídle kyčelní kosti a proximální podpěře na stehně se napojí a střední podpora se napojí na distální na stehně, provede se intertrochanterická osteotomie femuru ve směru zdola nahoru, zvenčí - dovnitř se koriguje deformita proximálního femuru, a transverzální osteotomie se provádí v dolní třetině femuru, intermediální fragment femuru se posune mediálně, fixuje se v dosažené poloze, velkým trochanterem a krčkem femuru se protáhnou konzolové dráty, prostrčí se čepy supraacetabulární oblastí, jsou obloukovitě ohnuty, fixovány a přitahovány k oblouku aparátu, 5.-6. den po operaci se rychleji provádí distrakce mezi střední a distální podpěrou podél vnějších tyčí aparátu, která umožňuje formování střechy acetabula, vyrovnání délky končetiny, ale rmalizovat biomechanickou osu. 5 nemocných.
Vynález se týká lékařství, zejména ortopedie a traumatologie, konkrétně se používá při léčbě varózní deformity krčku femuru pomocí transoseálního fixačního aparátu. Známá metoda rekonstrukce kyčelního kloubu, která umožňuje současné obnovení cervikálně-diafyzárního úhlu (NDA) a zvětšení krytí hlavice femuru supraacetabulární osteotomií kyčelního kloubu a vykloněním distálního fragmentu pánve směrem ven. (AS 757155, SSSR. Metoda korekce cervikálně-diafyzárního úhlu a střechy acetabulových dutin při varózní deformitě krčku femuru, publikováno 28. dubna 1980, Bull. 31). Tato metoda však zahrnuje provedení subtrochanterické klínovité nebo intertrochanterické úhlové osteotomie, supraacetabulární osteotomie s následnou fixací sádrovou dlahou, která nedovolí šetrně zformovat střechu acetabula, odstranit patologickou restrukturalizaci krčku femuru, zcela vyrovnat krček femuru. délky končetiny a normalizovat její biomechanickou osu. Cílem předkládaného vynálezu je vyvinout způsob léčby varózní deformity krčku femuru, který umožní zvýšit krytí hlavice femuru bez osteotomie kyčelní kosti, odstranit patologickou restrukturalizaci krčku femuru, zcela vyrovnat délky končetiny a normalizovat její biomechanickou osu. Problém je vyřešen tím, že u způsobu léčby varózní deformity krčku femuru, včetně provedení intertrochanterické osteotomie a fixace fragmentů femuru a kyčelního kloubu v podpěrách transoseálního aparátu, jsou navíc zavedeny alespoň čtyři konzolové dráty. oblast velkého trochanteru, krček stehenní kosti a přes supraacetabulární oblast - alespoň dva dráty, jejichž konce jsou ohnuté ven, fixovány v podpěře aparátu a taženy, zatímco v dolní třetině příčná osteotomie se provádí femur a intertrochanterická osteotomie se provádí ve směru zdola nahoru zvenčí dovnitř, načež se mezilehlý fragment přesune pod zónu patologické restrukturalizace krčních kyčlí. Předkládaný vynález je vysvětlen Detailní popis , klinický příklad, schéma a fotografie, na kterých: Obr. 1 schéma osteotomie femuru s fixací jeho fragmentů a kyčelního kloubu v opěrách transoseálního aparátu; obrázek 2 je fotografie pacienta E. před léčbou; obrázek 3 ukazuje kopii R-gramu pacienta E. před léčbou; obrázek 4 znázorňuje fotografii pacienta E. po léčbě; obrázek 5 je kopie R-gramu pacienta E. po léčbě. Způsob se provádí následovně. Na operačním sále po anesteziologickém ošetření operačního pole antiseptickým roztokem se jehly provádějí ve čtyřech úrovních (obrázek 1): přes křídlo kyčelní kosti, oblast velkého trochanteru, střední a dolní třetinu kyčelní kosti. stehno. Konce drátů procházejících kostí jsou upevněny ve dvojicích na podpěrách kompresně-distrakčního aparátu. Podpěra na křídle kyčelní kosti a proximální podpěra na stehně jsou vzájemně spojeny pomocí pantů; střední podpěra a distální podpěra na stehně jsou vzájemně spojeny pomocí závitových tyčí. Připojené podpěry jsou vůči sobě pohyblivé. Poté proveďte intertrochanterickou osteotomii femuru ve směru zdola nahoru zvenčí - dovnitř. Deformita proximálního femuru je korigována. V dolní třetině stehna se provede jeho příčná osteotomie a provede se mediální posun intermediárního fragmentu femuru. Poté jsou fragmenty femuru fixovány pomocí podpěr v dosažené poloze. Velkým trochanterem a krčkem stehenní kosti jsou vedeny konzolové dráty a nadacetabulární oblastí dráty, které jsou obloukovitě ohnuty, fixovány a přitahovány k oblouku transoseálního fixačního aparátu, což přispívá ke stimulaci reparačních procesů v krčku femuru. a acetabulární střecha. 5.-6. den po operaci se distrukce mezi střední a distální femorální oporou rychleji provádí podél vnějších tyčí aparátu, přičemž se tvoří trapézový regenerát, dokud se délka končetin nevyrovná s obnovou jeho biomechanická osa. Po dosažení úplné konsolidace v oblastech osteotomie je přístroj demontován. Příklad implementace metody. Pacient E. (kazuistika 30556) byl přijat k léčbě s následující diagnózou: Následky hematogenní osteomyelitidy, varózní deformita krčku pravé stehenní kosti - 90 o , zkrácení pravé dolní končetiny 4 cm, kombinovaná kontraktura pravé kyčle kloubu (extenze - 160 o , abdukce - 100 o), valgózní deformita kolenního kloubu - 165 o . Doba trvání onemocnění je 5 let (obrázek 2). Při příjmu si stěžoval na únavu, opakované bolesti pravého kyčelního kloubu, kulhání, zkrácení pravé dolní končetiny, omezení hybnosti v pravém kyčelním kloubu a deformitu pravé dolní končetiny. Trendelenburgův symptom je ostře pozitivní. Na RTG snímku pánve - deformace proximálního femuru, SDA - 90 o . Je zaznamenána destrukce krčku stehenní kosti s jeho fragmentací v celém rozsahu. Acetabulum je dysplastické: acetabulární index (AI) je 32 o, index tloušťky dna acetabula (ITDV) je 1,75, hloubkový index je 0,3. Na operačním sále byly po anestezii, ošetření operačního pole antiseptickým roztokem, zavedeny dráty ve čtyřech úrovních: přes kyčelní křídlo, oblast velkého trochanteru a střední a dolní třetinu stehna. Konce drátů procházejících kostí jsou upevněny na podpěrách kompresně-distrakčního aparátu. Podpěra na křídle kyčelní kosti a proximální podpěra na stehně jsou vzájemně spojeny pomocí pantů; střední podpěra a distální podpěra na stehně jsou vzájemně spojeny pomocí závitových tyčí. Poté provedena intertrochanterická osteotomie femuru ve směru zvenčí - dovnitř zdola nahoru a příčná osteotomie v dolní třetině stehna. Deformita proximálního femuru byla korigována a intermediární fragment femuru byl posunut mediálně. Poté jsou fragmenty femuru fixovány pomocí podpěr v dosažené poloze. Konzolové dráty jsou vedeny přes velký trochanter a krček stehenní kosti a přes supraacetabulární oblast - dráty, které jsou obloukovitě zakřivené, fixované a natažené k oblouku transoseálního fixačního aparátu. 5. – 6. den po operaci byla distrakci mezi střední a distální femorální oporou prováděna rychlejším tempem podél vnějších tyčí aparátu, dokud nebyla vyrovnána délka končetin a obnovena její biomechanická osa, přičemž lichoběžníková vznikl regenerát. Rozptýlení bylo 27 dní. Zařízení bylo odstraněno po 76 dnech. Po léčbě nejsou žádné potíže, chůze je správná, délka nohou je stejná, Trendelenburgův příznak negativní, rozsah pohybu v kyčelních a kolenních kloubech je kompletní (obrázek 4). Na rentgenovém snímku pánve je centrování hlavice femuru v acetabulu vyhovující, SDU - 125 o , AI-21 o , ITDI - 2,3, index hloubky acetabula - 0,4 (obr. 5). Navržený způsob léčby se používá na klinice RRC "VTO" je. Akademik G.A. Ilizarov v léčbě pacientů s varózní deformitou krčku femuru. Provedení této metody umožňuje dosáhnout dobrých anatomických a funkčních výsledků odstraněním deformace proximálního femuru, obnovením celistvosti krčku stehenní kosti, šetrným formováním střechy acetabula stimulací reparačních procesů pomocí dalších drátů zavedených do krčku femuru a střechy acetabula, obnovení biomechanické osy končetiny při současném odlehčení kyčelního kloubu transoseálním fixačním zařízením. Navržený způsob zahrnuje použití dobře známých nástrojů vyráběných v lékařském průmyslu, nevyžaduje další příslušenství, zařízení, drahé materiály a je relativně málo účinný. Umožňuje funkční zatížení operované končetiny a pohybovou terapii v časném pooperačním období, která zabraňuje vzniku přetrvávajících kontraktur přilehlých kloubů.
Nárok
Způsob léčby varózní deformity krčku stehenní kosti, zahrnující provedení intertrochanterické osteotomie a fixaci úlomků, vyznačující se tím, že paprsky procházejí kyčelním křídlem, velkým trochanterem, střední a dolní třetinou stehna, konci stehna. paprsky jsou fixovány na podpěrách kompresně-distrakčního aparátu, podpěra je napojena na kyčelní kyčelní kost a proximální femorální podpěra, střední femorální podpora s distální, intertrochanterická osteotomie femuru se provádí ve směru zdola nahoru, zvenčí - dovnitř se koriguje deformita proximálního femuru, transverzální osteotomie se provádí v dolní třetině femuru, intermediální fragment femuru je posunut mediálně, fixován v dosažené poloze, protaženy konzolové dráty přes větší trochanteru a krčku stehenní kosti, jehly se prostrčí nadacetabulární oblastí, obloukovitě se ohýbají, fixují a přitahují k oblouku aparátu, 5.-6. den po operaci se provádí distrakce mezi střední a distální oporou s pokročilým m krok podél vnějších tyčí přístroje.
Hlavním projevem onemocnění je pokles NSA pod 120°. Byly identifikovány dvě formy onemocnění: vrozená varózní deformita a vývojová varózní deformita. Vrozená deformita se nachází u novorozence. Příčinou onemocnění je tlak stěn dělohy, aseptická nekróza fýzy a krčku stehenní kosti, opožděná osifikace v důsledku nedostatečného zásobení cévami. Varus je doprovázen známkami dysplazie ve formě oploštění acetabula, vrozená luxace nebo vrozená nevyvinutost - boky, stejně jako různé délky nohou. Varózní vývojová deformita neboli sekundární deformita je diagnostikována ve věku nad 4 roky. Je spojena s metabolickými poruchami a vyskytuje se u onemocnění, jako je křivice, epifyziolýza hlavice femuru, Morquiova choroba, osteogenesis imperfecta, mukopolysacharidóza, metafyzární chondrodysplazie a infekce. VDB má jednostrannou i dvoustrannou povahu. Jednostranné zakřivení bylo zaznamenáno v 60–75 % případů. Oboustranný proces, který se vyskytuje ve 25-40% případů, je spojen spíše s celkovými metabolickými poruchami - křivice, osteomalacie, osteogenesis imperfecta.
Při VDB v proximálním femuru dochází současně k několika procesům, které určují povahu onemocnění. Působení etiologických faktorů vede k porušení osifikace chrupavčité matrice metafýzy stehna, která se nazývá lokální únavová dystrofie. Síla kosti nestačí odolat působení síly tíhy. Dochází k pomalé flexi krčku femuru spolu s hlavicí a rozvoji varózní deformity proximálního femuru. Zvyšuje se flekční moment síly působící na proximální femur. V krčku stehenní kosti dochází k poklesu kompresní složky síly a zvýšení její vytěsňovací složky. Patologická flexe krčku a hlavice stehenní kosti se rozvíjí současně s fyziologickým růstem velkého trochanteru v kraniálním směru, v důsledku čehož je vrchol trochanteru posazen výše než střed rotace kyčelního kloubu. body úponu abduktorových svalů stehna se k sobě přibližují. Dochází k oslabení abduktorových svalů, dochází k svalové dysbalanci, dominanci adduktorů, poklesu abdukce kyčle. Varózní deformita femuru je doprovázena poklesem anteverze femuru až jeho retroverze, což má za následek snížení vnitřní rotace femuru. Varózní a verze zmenšují prostor pro abdukci kyčle, což během abdukce způsobuje, že se velký trochanter a krček femuru opírá o okraj acetabula a do kyčelního kloubu. Dochází ke sbližování bodů fixace abduktorových svalů a jejich ochabování. Při chůzi nestačí síla abduktorových svalů ke zvednutí pánve na straně nesené nohy. Místo zvedání dochází na straně nesené nohy ke snížení pánve. Na straně varózního stehna se objevuje Trendelenburgův symptom s vychýlením trupu směrem k opěrné noze, aby se snížilo zatížení abduktorových svalů.
Dítě s VDB má opožděný nástup samostatné chůze. Od 2 let věku začíná být patrná porucha stání. Symptomatologie poruchy je spojena se symetrií léze kyčlí. Při jednostranné varózní deformitě je patrné zvětšení velikosti velkého trochanteru a jeho protruze v kraniálním směru. Při zkrácení nohy o 1-1,5 cm dochází na postižené noze ke kulhání. Při výrazné slabosti abduktorových svalů je dítěti diagnostikován Trendelenburgův symptom. U oboustranného procesu je kolébavá chůze s velkou amplitudou odchylky těla ve frontální rovině. Rozdíl v délce nohou se zvyšuje s věkem, což vede ke zhoršení příznaků.
VDB je diagnostikována rentgenem. Na rentgenovém snímku stehna je fragmentace metafýzy a epifýzy, expanze epifýzové desky a také trojúhelníkový fragment kosti na spojení krku s epifýzou, častěji podél jejího spodního povrchu. Ve 3/4 případů bylo zaznamenáno oploštění acetabula. Na rentgenovém snímku v předozadní projekci je intertrochanterická Hilgetsreinerova čára nakreslena skrz chrupavku acetabula ve tvaru Y a druhá čára podél okraje femorální epifýzy. Vzniká interacetabulárně-epifyzární úhel, který se u 7letého dítěte pohybuje od 4 do 35°, v průměru 20°. U dospělého je úhel menší než 20-25 ° považován za normální. Při varozitě proximálního femuru úhel "dosahuje 60°. Progresivní charakter průběhu je charakteristický pro VTP. Nárůst deformity je doprovázen zhoršením chůze bez bolesti. Spontánní zástava rozvoje zakřivení kyčle nastává při interacetabulárně-epifyzární úhel je menší než 45°.
Léčba
Konzervativní metody léčby varózní deformity kyčle formou trakce nebo imobilizace jsou považovány za neúčinné. Profylaktická obuv se používá k prevenci rozvoje sekundární deformity v distálních částech dolní končetiny. Pomocí vyjímatelné vložky do boty se srovná délka dolních končetin a kompenzuje se progresivní zkracování nemocné nohy.
Indikace pro chirurgická léčba závisí na velikosti deformity, průběhu onemocnění a věku pacienta, přičemž úhel zakřivení stehenní kosti je prioritním parametrem. Při MEU od 45 do 60 ° se provádí pozorování a jednou za šest měsíců se provádí rentgenové vyšetření. V případě progrese deformity se přistupuje k radikálním metodám léčby. Indikace k operaci jsou zvýšení MEU větší než 60°, pokles NSA pod 100-110°, pozitivní Trendelenburgův symptom a viditelné zhoršení chůze. Kontraindikací operace je absence klinických příznaků s MEU menší než 45°, stejně jako absence progrese zakřivení s MEU menší než 60°. Ve srovnání s velikostí deformity je věk méně důležitou indikací k operaci. Každé věkové období má své výhody pro provádění chirurgické intervence. Časné operace před dosažením věku 2 let jsou zřídka prováděny kvůli nízké závažnosti kostní deformity. Pozitivní stránkou intervence v raném věku je možnost kompletní remodelace deformované kosti. Je popsána obnova kostních struktur po operaci u dětí ve věku 18 měsíců. U dětí starších 2 let je více důvodů pro použití operačních metod léčby z důvodu větší míry deformity. U velkého dítěte je relativně jednodušší kost zafixovat. Operace se provádí pro následující účely:
- korekce varozity stehenní kosti a anteverze ke snížení smykové síly a zvýšení kompresní síly v krčku femuru;
- vyrovnání délky dolních končetin;
- rekonstrukci velkého trochanteru za účelem vytvoření podmínek pro práci abduktorových svalů.
Operace: subtrochanterická osteotomie
Indikace: varózní deformita proximálního femuru, MEA větší než 60°, NSA menší než 100-110°.
Laterální kožní řez nad velkým trochanterem o délce 10-12 cm Do krčku femuru se paralelně s horním okrajem zavede kolík pod kontrolou trubice zesilovače obrazu. Pomocí vrtačky nebo oscilační pily se v krčku femuru vytvoří mezera pro dlahu rovnoběžně s paprskem. Používá se deska ohnutá pod úhlem 140°. Do kostní mezery se zatluče horizontální větev dlahy. Osteotomie se provádí v subtrochanterické oblasti ve vzdálenosti průměru femuru pod úhlem dlahy. Pod kontrolou zesilovače obrazu pomocí oscilační pily nebo osteotomu se provede příčný průsečík diafýzy femuru. Proximální fragment stehna je addukován a distální fragment je zatažen. Proximální fragment se umístí na distální tak, že laterální kortikalis proximálního fragmentu je v kontaktu s pilinami kosti distálního fragmentu. Vertikální větev dlahy je přišroubována k diafýze femuru. Provede se repozice fragmentu triedrické kosti na krček femuru. Odstraňte jehlu. Na postiženou nohu se po dobu 8-10 týdnů aplikuje coxitová sádrový obvaz.
Výsledky léčby
V průměru může valgózní osteotomie snížit MEU5 na 35-40° a zvýšit NSA na 130-135°. Subtrochanterické a intertrochanterické osteotomie poskytují přibližně stejný výsledek korekce. V pooperačním období dochází ke ztrátě korekce. 9-10 let po intervenci se NSA sníží ze 137 na 125° a MEU se zvýší téměř o polovinu. V pooperačním období po dobu 3 let je téměř u všech pacientů uzavřena růstová zóna fýzy proximálního femuru, po které je zaznamenáno zpoždění v růstu stehna. Zkrácení nohy je kompenzováno ortopedickou obuví. Významné snížení délky stehenní kosti je indikací k chirurgické intervenci. Častěji se provádí prodlužování kostí krátké nohy, méně často zkrácení kostí kontralaterální končetiny. Polovina pacientů po zákroku má slabost abduktorů stehna. V 60 % případů je pozorován nadměrný růst velkého trochanteru, který je eliminován apofyzeodézou. V 87% případů dochází ke snížení velikosti hlavice stehenní kosti, ve 43% případů k jejímu zploštění, stejně jako zploštění acetabula.