Вроджене викривлення стегна. Причини, види та лікування вродженого викривлення стегна Варусна деформація стегнової кістки у дітей лікування

Основним проявом захворювання є зменшення ШДУ менше 120 °. Виділено дві форми захворювання: вроджена варусна деформація і варусна деформація розвитку. Вроджену деформацію виявляють у новонародженого. В якості причини захворювання називають тиск стінок матки, асептичний некроз фізису і шийки стегна, затримку осифікації внаслідок недостатності живлять судин. Варус супроводжують ознаки дисплазії у вигляді сплощення вертлюжної западини, вродженого вивиху або вродженого недорозвинення-стегна, а також різної довжини ніг. Варусна деформація розвитку або вторинну деформацію діагностують у віці старше 4 років. Вона пов'язана з порушеннями метаболізму і має місце при таких захворюваннях, як рахіт, епіфізеоліз голівки стегна, хвороба Морков, недосконалий остеогенез, мукополісахарідоз, метафізарний хондродисплазія, інфекція. ВДБ носить як односторонній, так і двосторонній характер. Одностороннє викривлення відзначено в 60-75% випадків. Двосторонній процес, який має місце в 25-40% випадків, в більшій мірі пов'язаний із загальними порушеннями метаболізму - рахіт, остеомаляція, недосконалий остеогенез.

При ВДБ в проксимальному відділі стегна одночасно відбуваються кілька процесів, які визначають характер захворювання. Дія етіологічних чинників призводить до порушення осифікації хрящового матриксу метафиза стегна, що називають локальною втомної дистрофією. Міцності кістки виявляється недостатньо для опору дії сили ваги. Відбувається повільне згинання шийки стегна разом з головкою і розвиток варусной деформації проксимального відділу стегна. Збільшується згинальний момент сили, що діє на проксимальний відділ стегна. У шийці стегна відбувається зменшення компресійного компонента сили і зростання її смещающего компонента. Патологічний згинання шийки і голівки стегна розвивається одночасно з фізіологічним ростом великого вертіла в краніальному напрямку, в результаті чого вершина вертіла встановлюється вище, ніж центр обертання тазостегнового суглоба, а точки прикріплення відвідних м'язів стегна зближуються між собою. Відбувається ослаблення м'язів, що відводять, настає м'язовий дисбаланс, домінування привідних м'язів, зменшення відведення стегна. Варусна деформація стегна супроводжується зменшенням антеверсії стегна аж до його ретроверсія, в результаті чого відбувається зменшення внутрішньої ротації стегна. Варус і версія зменшують простір для відведення стегна, що при відведенні викликає упор великого вертіла і шийки стегна в край кульшової западини і в клубову кістку. Відбувається зближення точок фіксації відвідних м'язів і їх ослаблення. Під час ходьби сили м'язів, що відводять виявляється недостатньо, щоб підняти таз догори на стороні яку переносять ноги. Замість підйому відбувається опускання тазу на стороні яку переносять ноги. На стороні Варуса стегна виникає симптом Тренделенбурга з девіацією тулуба в сторону опорної ноги для зниження навантаження на відводять м'язи.

У дитини з ВДБ має місце відстрочка початку самостійної ходьби. З 2 років стає помітним порушення стояння. Симптоматика порушення пов'язана з симетричністю ураження стегон. При односторонній варусной деформації є позірна збільшення розмірів великого вертіла і його виступаніє в краніальному напрямку. При вкороченні ноги в межах 1-1,5 см є кульгавість на хвору ногу. При значній слабкості м'язів, що відводять у дитини діагностують симптом Тренделенбурга. При двосторонньому процесі є шкандибають хода з великою амплітудою девіації тулуба у фронтальній площині. Різниця в довжині ніг збільшується з віком, що призводить до обваження симптоматики.

ВДБ діагностують за допомогою рентгенографії. На рентгенограмі стегна є фрагментація метафиза і епіфіза, розширення епіфізарно пластини, а також трикутний кістковий фрагмент в місці з'єднання шийки з епіфізом, частіше за його нижньої поверхні. В 3/4 випадків відзначено сплощення вертлюжної западини. На рентгенограмі в передньо-Задньою проекції проводять межвертельной лінію Хільгецрейнера через Y-подібний хрящ вертлюжної западини і другу лінію по краю епіфіза стегна. Утворюється межвертлужно-епіфізарний кут, який у дитини 7 років коливається в межах від 4 до 35 °, в середньому складаючи 20 °. У дорослого нормальним вважається кут менше 20-25 °. При Варус проксимального відділу стегна кут "досягає 60 °. Для ВДБ характерний прогресуючий характер перебігу. Збільшення деформації супроводжується погіршенням ходьби без больових відчуттів. Мимовільна зупинка розвитку викривлення стегна зустрічається при межвертлужно-епіфізарних вугіллі менше 45 °.

лікування

Консервативні методи лікування варусной деформації стегна у вигляді тракції або іммобілізації вважаються неефективними. Профілактичну взуття застосовують для запобігання розвитку вторинної деформації в дистальних відділах нижньої кінцівки. За допомогою вкладний взуттєвої устілки виробляють вирівнювання довжини нижніх кінцівок і компенсацію прогресуючого укорочення хворої ноги.

Показання до оперативного лікування залежать від величини деформації, перебігу захворювання та віку пацієнта, з яких пріоритетним параметром є кут викривлення стегна. При МЕУ від 45 до 60 ° здійснюють спостереження і виконують рентгенологічне дослідження 1 раз в півроку. До радикальних методів лікування вдаються в разі прогресування деформації. Показаннями до операції є збільшення МЕУ більше 60 °, зменшення ШДУ менш 100-110 °, позитивний симптом Тренделенбурга, а також видиме погіршення ходьби. Протипоказанням до операції є відсутність клінічної симптоматики при МЕУ менше 45 °, а також відсутність прогресування викривлення при МЕУ менше 60 °. У порівнянні з величиною деформації вік є менш важливим показанням до операції. У кожному віковому періоді є свої переваги для здійснення хірургічного втручання. Ранні операції у віці до 2 років виконуються рідко в зв'язку з невеликою виразністю деформації кістки. Позитивною стороною втручання в ранньому віці є можливість повного ремоделювання деформованої кістки. Описано відновлення кісткових структур після операції у дітей у віці 18 місяців. У дітей старше 2 років є більше підстав для застосування хірургічних методів лікування в зв'язку з більшим ступенем деформації. У великого дитини щодо простіше зробити фіксацію кістки. Операцію роблять з наступними цілями:

• виправлення варусного викривлення і антеверзіі стегна для зменшення сили зсуву і збільшення сили компресії в шийці стегна;
• вирівнювання довжини нижніх кінцівок;
• реконструкція великого вертіла з метою створення умов для роботи м'язів, що відводять.

Операція: подвертельная остеотомія

Показання: варусна деформація проксимального відділу стегна, МЕУ більше 60 °, ШДУ менше 100-110 °.

Латеральний розріз шкіри над великим рожном довжиною 10-12 см. У шийку стегна паралельно верхньому краю вводять спицю під контролем ЕОП. За допомогою дрилі або осциляторних пили в шийці стегна паралельно спиці утворюють щілину для пластини. Використовують пластину, вигнуту під кутом 140 °. У кісткову щілину забивають горизонтальну гілку пластини. Остеотомію роблять в подвертельной області на відстані діаметру стегнової кістки нижче кута пластини. Під контролем ЕОП за допомогою осциляторних пилки або остеотома роблять поперечний перетин діафіза стегна. Проводять приведення проксимального фрагмента стегна і відведення дистального фрагмента. Проксимальний фрагмент встановлюють на дистальному таким чином, що латеральний кортікал проксимального фрагмента контактує з опилом кістки дистального фрагмента. Пригвинчують до диафизу стегнової кістки вертикальну гілку пластини. Виконують репозицію тригранного кісткового фрагмента до шийки стегна. Видаляють спицю. Накладають кокситную гіпсову пов'язку на хвору ногу строком на 8 - 10 тижнів.

результати лікування

В середньому вальгізірующая остеотомія дозволяє зменшити МЕУ5до 35-40 °, а ШДУ збільшити до 130-135 °. Під-вертельной і межвертельной остеотомии дають приблизно подібний результат корекції. В післяопераційному періоді спостерігається втрата корекції. Через 9-10 років після втручання ШДУ зменшується з 137 до 125 °, а МЕУ збільшується майже наполовину. У післяопераційному періоді протягом 3 років практично у всіх хворих відбувається закриття зони росту проксимального фізису стегнової кістки, після чого зазначають відставання в рості стегна. Скорочення ноги компенсують ортопедичним взуттям. Значне зменшення довжини стегна є показанням для оперативного втручання. Найчастіше роблять подовження кісток короткої ноги, рідше виробляють укорочення кісток контрлатеральной кінцівки. У половини хворих після втручання є слабкість відвідних м'язів стегна. У 60% випадків спостерігається надлишковий ріст великого вертіла, який усувають операцією апофізеодеза. У 87% випадків є зменшення розмірів голівки стегна, в 43% випадків - її сплощення, а також сплощення вертлюжної западини.

Варусна деформація шийки стегнової кістки (юнацький епіфізеоліз) - захворювання юнацького віку і досить рідкісне.

До факторів ризику відносять, в тому числі і тривалі мікротравми, підвищене навантаження на кістку, перенесений рахіт, порушення обміну речовин і гормонального статусу.

В патогенезі даного стану: дистрофія в губчастої частини параепіфізарной зони шийки, деструктивні зміни, утворення кіст і фіброзу.

• невелика хворобливість в паховій або підколінної області;
• легка кульгавість;
• обмеження рухів в тазостегновому суглобі (обмеження внутрішньої і збільшення зовнішньої ротації);
• часто симптоми провокуються травмою.

діагностика

На початку захворювання на рентгенограмі виявляється неоднорідна кісткова структура в параепіфізарной зоні шийки стегнової кістки, порушення балочної поздовжньої структури шийки стегна по лінії осьової навантаження.

На тлі остеопорозу шийки контури епіфіза виділяються як обведені олівцем, а епіфізарних хрящова пластинка здається розширеної. Суглобова щілина часто звужується, а висота епіфіза при значному зміщенні його назад може знижуватися. Зменшення епіфізарний-діафізарного і збільшення шеечно-епіфізарного кута.

Характерний остеопороз трубчастих кісток з тонкою і зменшенням щільності кортикального шару. Можуть бути сколіоз, кіфоз, парадіскальние дефекти в тілах хребців і їх клиноподібна деформація.

лікування

1. Госпіталізація.
2. Повне виключення навантаження на кінцівку: постільний режим, глуха гіпсова пов'язка, скелетневитягування.
3. Хірургічне лікування. Застосовують досить часто: туннелизация шийки стегна, остеотомія.

15439 0

Складні випадки первинної артропластики кульшового суглоба: Деформація проксимального відділу стегнової кістки

Нормальна анатомія проксимального відділу стегнової кістки досить варіабельна, і в переважній більшості випадків вдається обійтися стандартними ендопротезами при дотриманні звичайної техніки оперативного втручання. З практичної точки зору, стегно може вважатися деформованим, якщо його форма і розміри настільки незвичайні, що потрібно компенсація анатомічних порушень шляхом застосування спеціальної хірургічної техніки або нестандартних імплантатів.

Деформації проксимального відділу стегнової кістки можуть бути вродженими (дисплазія), посттравматичними (неправильно зрощені переломи вертельной області), ятрогенними (лікувальні коригуючі межвертельной або подвертельние остеотомии), а також розвиватися внаслідок метаболічних порушень в кістковій тканині (хвороба Педжета).

Деформації стегна класифікуються залежно від анатомічної локалізації, яка включає великий вертел, шийку стегнової кістки, метафиз і діафіз. У свою чергу, деформації в кожній з перерахованих анатомічних зон можуть поділятися за характером зміщення: кутовий (варусна, вальгусна, сгибательная, разгибательная), поперечне, ротаційне (зі збільшенням або зменшенням антеверсії шийки стегна). Крім того, можливі зміни нормальних розмірів кістки і комбінація перерахованих ознак. Найбільші складності для лікування становлять деформації стегнової кістки на двох рівнях і в декількох площинах.

Загальні принципи лікування.

При наявності деформації стегнової кістки необхідно провести ретельне передопераційне планування для того, щоб визначити можливість застосування стандартних підходів і конструкцій. При деяких деформаціях виникають значні труднощі в підготовці кістковомозкового каналу. Наприклад, зсув діафіза по ширині в сагітальній площині може при введенні ніжки ендопротеза привести до перфорації передньої кортикальной стінки. Інтраопераційна флюороскопія або рентгенографія дозволяють контролювати хід підготовки каналу та істотно знижують ризик перфорації стінки стегнової кістки. Хірург повинен вирішити, чи може він встановити ніжку шляхом її відхилення від стандартної позиції, або це неможливо, і необхідно вдатися до остеотомії стегнової кістки. Наявність деформації впливає на вибір геометрії ніжки і способу її фіксації. Існують різновиди деформацій, які вимагають застосування стегнових компонентів спеціального дизайну, а в ряді випадків - виготовлення їх на замовлення. При важких деформаціях нерідко виникає необхідність в остеотомии стегнової кістки, а в деяких випадках - у виконанні операції в два етапи.

Таким чином, несприятливими факторами, що створюють складності при проведенні операції і що роблять вплив на вибір ніжки протеза, є наступні: остеопороз, деформація кістковомозкового каналу в сагітальній та фронтальній площинах, Медіалізація і ротація стегна, наявність невидалених металевих конструкцій. Перед операцією хірург повинен ретельно провести планування і мати в своєму розпорядженні кілька конструкцій ніжок ендопротезів різного типу фіксації. Перед хірургом постають такі питання:

• можливість одномоментного або етапного усунення деформації та установки ендопротеза;
• корекція довжини кінцівки;
• відновлення м'язового тонусу;
• вибір конструкції ендопротеза;
• видалення металоконструкцій, встановлених при попередніх операціях.

Нами використовується наступна робоча класифікація деформацій:

1. За рівнем деформації: шийка стегнової кістки; вертельной область; подвертельная область (верхня третина стегна); дворівнева.
2. По виду зміщення: одноплощинний; двухплоскостной; багатоплощинна.

Вибір методу хірургічного лікування в залежності від рівня деформації стегнової кістки

Деформація великого вертіла.

Розрізняють два основні різновиди деформації великого вертіла, що утрудняють виконання артропластики: нависання великого вертіла з перекриттям входу в костномозговой канал і високе його розташування. При нависання великого вертіла значно ускладнюється підготовка каналу, створюється реальна загроза його відколювання і варусной установки ніжки ендопротеза. Проблема ендопротезування при високому розташуванні великого вертіла полягає в потенційній можливості упору вертіла в таз ( «імпінджмент» синдром) з розвитком задньої нестабільності суглоба при згинанні і внутрішньої ротації стегна, появі кульгавості внаслідок недостатності відвідних м'язів стегна. Для профілактики зазначених ускладнень доцільно спочатку в ході доступу виконати остеотомії великого вертіла, що полегшує підготовку каналу і дозволяє компенсувати силу м'язів, що відводять шляхом зведення великого вертіла.

Деформація шийки стегнової кістки.

Існують три варіанти деформації: вальгусная (надлишковий шеечно-діафізарний кут), варусная (зменшений шеечно-діафізарний кут) і торсіонна (надлишкова антеверсія або ретроверсія). Нерідко зазначені види деформації поєднуються один з одним. Вибір методу лікування при варусной деформації залежить від наявності двостороннього або одностороннього ураження, а також від необхідності зміни довжини ноги. При односторонній деформації, як правило, хвора нога коротша, і можна використовувати стандартні конструкції. Якщо ж хірург бажає зберегти довжину ноги при двосторонньої деформації, необхідно обмежити здійснення права ніжки з меншим шеечно-діафізарних кутом (наприклад, ніжка Alloclassic має кут 131 °) або зі збільшеним «offset» і голівкою з подовженою шийкою. У цьому випадку вдасться відновити анатомію суглоба без подовження ноги.

Вальгусна деформація шийки стегнової кістки, як правило, поєднується сузкім метаепіфіза і передбачає використання ніжок з вузькою проксимальної частиною. Крім того, бажано застосовувати імпланти з шеечно-діафізарних кутом 135 ° і більше.

Невеликі торсіонні деформації шийки стегнової кістки можна компенсувати за рахунок відповідного положення ніжки ендопротеза. Проблеми виникають при вугіллі антеверсії більше 30 °.

Якщо встановити ніжку в цьому положенні, то це призведе до обмеження зовнішньої ротації і може супроводжуватися вивихом стегна. Встановити ніжку в правильному положенні можна шляхом установки її на кістковий цемент, або використовувати протези конічної форми (типу Wagner). Іншим виходом з цього становища може бути використання ніжок модульної конструкції (типу S-ROM, ZMR). При важких ротаційних деформаціях, коли інші способи операцій застосувати не можна, виконують деротаціонную остеотомії стегнової кістки.

Деформації вертельной області стегнової кістки вкрай варіабільності і поліетіологічное. Принципово можливе застосування обох типів ніжок. У передопераційному періоді необхідно провести ретельне планування з метою визначення оптимального положення ніжки, розміру цементної мантії. Ніжки цементної фіксації найчастіше використовуються у хворих похилого віку при наявності ознак остеопорозу. Крім того, цей варіант ендопротезування застосовують при ускладненнями, ніжки безцементного фіксації.

Рентгенограми кісток таза хворий В., 53 років, з лівостороннім диспластичних коксартрозом: а - через 6 років після лікувальної межвертельной остеотомии спостерігається прогресування коксартрозу; б - ендопротезування лівого кульшового суглоба стандартним гібридним ендопротезом (чашка Trilogy, Zimmer, ніжка Lubinus Classic Plus, W.Link з ШДУ 126 °). Вибір ніжки обумовлений її найбільшою відповідністю геометрії кістковомозкового каналу стегнової кістки.

Рентгенограми правого тазостегнового суглоба хворий М., 70 років, з варусной деформацією шийки стегнової кістки: а - через 12 років після лікувальної межвертельной остеотомии; б - остеопороз стегнової кістки, широкий кістковомозковою канал визначили установку клиноподібної ніжки цементної фіксації (СРТ, Zimmer) після видалення пластини.

Рентгенограми хворого С., 54 років, з лівостороннім диспластичних коксартрозом: А - деформація метаепіфіза стегнової кістки після деротаціонно-вальгізірующей межвертельной остеотомии (8 років після операції); б - невелика Медіалізація дозволила використовувати стандартну ніжку бесцемеітіой фіксації AML (DePuy); вибір ніжки з досить протяжним покриттям кульками (5/8 довжини) обумовлений необхідністю дистальної фіксації ендопротеза через вираженого ущільнення кісткової тканини на місці виконання МВО; в, г - через 6 років після операції.

Рентгенограми правого тазостегнового суглоба хворого Ф., 51 роки:а - асептичний некроз головки стегнової кістки, зрослий перелом стегна після вальгізірующей VIВО, виконаної 11 років тому; б, в - ніжка безцементного фіксації VerSys ET (Zimmer) встановлена \u200b\u200bз вальгусним нахилом відповідно до геометрією метаепіфіза стегнової кістки, канал дзьоба пластини заповнений губчастої аутокостью.

Одноплощинний деформація вертельной області з великою Медіалізація дистального фрагмента і конусоподібної формою каналу стегнової кістки: а - до операції; б - через 2 роки після установки конічної ніжки Wagner (Zimmer).

Рентгенограми правого тазостегнового суглоба хворий Б., 53 років: а - помилковий суглоб шийки правої стегнової кістки, зрослий перелом стегнової кістки після медналізірующей лікувальної межвертельной остеотомии; б, в - з огляду на надмірну Медіалізація діафіза стегнової кістки, для ендопротезування обрана ніжка з «Калькаром» (Solution, DoPuy), яка має пористе покриття на всьому своєму протязі, що забезпечує дистальную фіксацію ендопротеза.

Рентгенограми правого тазостегнового суглоба хворого Г., 52 років: А - асептичний некроз головки стегнової кістки, зрослий перелом після медіалізірующей MBО; б - перфорація зовнішньої стінки стегнової кістки ніжкою ендопротеза па місці остеотомії (интраоперационная рентгенограма); в - перевстановлення ніжки в правильне положення з фіксацією великого вертіла серкляж (через 1 рік після операції).

Рентгенограми хворої К., 53 років, з деформацією стегна в подвертельной області, вродженим вивихом стегна (ступінь С): а - до операції; б - чашка Trilogy (Zimmer) встановлена \u200b\u200bв анатомічному положенні, враховуючи деформацію стегнової кістки в середній третині імплантована коротка конічна ніжка Wagner (Zimmer), пластика внутрішнього відділу стегна на рівні шийки протеза аутокостная трансплантатом.

• остеотомія на рівні деформації; установка вертлужного компонента в анатомічної позиції;
• корекція довжини ноги становищем ніжки ендопротеза;
• відновлення м'язового «важеля» за рахунок натягу і фіксації великого вертіла або проксимального відділу стегна;
• забезпечення стабільної фіксації кісткових уламків після остеотомії.

При важких деформаціях необхідна принципово інша хірургічна техніка, що включає виконання остеотомії стегнової кістки.

Рентгенограми хворий Т., 62 років: А, б - вроджений вивих стегна (ступінь D), деформація подвертельной області після остеотомії з цілі створення опорного стегна; в - вертлужная компонент Trilogy (Zimmer) встановлено в анатомічне положення, клиноподібна остеотомія стегнової кістки на висоті деформації з імплантацією конічної ревізійної ніжки Wagner (Zimmer), рефіксація великого вертіла гвинтами; г - положення імплантату і великого вертіла через 15 місяців після операції.

• достатній натяг м'яких тканин на рівні остеотомії з можливим вільним вправлением головки ендопротеза;
• ротаційна стабільність дистального фрагмента і його правильна орієнтація;
• щільна «посадка» ніжки ендопротеза як в дистальному, так і проксимальному уламка;
• достатній контакт ніжки з дистальним уламком (не менше 6-8 см);
• створення стабільної фіксації уламків за рахунок їх фіксації за типом «російського замку».

В якості ілюстрації наводимо витяг з історії хвороби хворий з дефектом кісткової тканини кульшової западини і деформацією діафіза стегнової кістки.

Хвора X., 23 років, поступила в клініку в січні 2001 р з приводу лівостороннього диспластического коксартрозу, надвертлужной ацетабулопластікі титановим ендопротезом, зрослого перелому після сгибательно-деротаціонной подвертельной остеотомии, дефекту головки стегнової кістки, заднього підвивиху в тазостегновому суглобі і укорочення ноги, на 7 см. В одному з лікувальних установ хворий послідовно, починаючи з 1999 року, були виконані наступні операції: над вертлужная ацетабулопластіка, подвертельная сгибательно-деротаціонная остеотомія стегнової кістки. В результаті контакту головки стегнової кістки з металевим ендопротезом даху вертлюжної западини настало руйнування головки стегнової кістки, розвинувся її задній підвивих. У клініці 15.01.01 виконана операція в такому обсязі: зовнішнім трансглютеальним доступом оголений лівий тазостегновий суглоб, віддалений ендопротез даху вертлюжної западини, резецировать голівка стегнової кістки. При ревізії виявлено, що вертлужная западина сплощена, задня стінка згладжена, є наскрізною дефект на місці розташування металевої пластини. Стегнова кістка ротирована досередини (на місці остеотомії) і має кутову деформацію (кут відкритий ззаду і дорівнює 35 °). Виконана кісткова пластика дефекту кульшової западини, імплантовано і фіксовано 4 спонгіозним гвинтами опорне кільце Muller поліетиленовий вкладиш встановлено в звичайній анатомічної позиції на кістковий цемент з гентаміцином. Проведена клиноподібна остеотомія стегнової кістки на висоті деформації, репозиція стегнової кістки (розгинання, деротація). Після обробки кістковомозкового каналу свердлами і рашпілем встановлена \u200b\u200bполнопокритая ніжка безцементного фіксації (AML, DePuy). Лінія остеотомии перекрита кортикальними аллокостнимі трансплантатами, які фіксовані серкпяжнимі швами. В післяопераційному періоді хвора ходила за допомогою милиць з дозованим навантаженням на ногу протягом 4 місяців з подальшим переходом на тростину. Дефіцит довжини ноги склав 2 см і компенсувався за рахунок взуття.

Рентгенограми лівого кульшового суглоба і комп'ютерні томограми хворий X., 28 років (Пояснення в тексті).

Рентгенограми хворий Т., 56 років: а - лівобічний дісіластіческій коксартроз з вивихом голівки стегна (ступінь D), деформація стегнової кістки у верхній тре і після коригуючої остеотомії; б - спроба потрапити в канал без остеотомії на висоті деформації виявилася невдалою (інтраопераціоіние рентгенограми); в - встановлена \u200b\u200bніжка AML (DePyu), після Z-образної остеотомии стегнової кістки на висоті деформації, додаткова фіксація лінії остеотомії кістковим аутотрансплантатом з головки стегнової кістки; г, д - рентгенограми через 18 місяців: консолідація в зоні остеотомії, хороша остеоинтеграция обох компонентів, кінчик протеза впирається в передню стінку стегнової кістки (вказано стрілкою), що викликає больовий синдром при великих фізичних навантаженнях

Рентгенограми хворої К., 42 років, з правостороннім диспластичних коксартрозом (ступінь D), подвійний деформацією проксимального відділу стегнової кістки: а - до операції; б - чашка Trilogy (Zimmer) встановлена \u200b\u200bв анатомічному положенні, Z-образпая остеотомія стегнової кістки на висоті деформації з фіксацією відламків за типом «російського замку», ревізійна ніжка Wagner (Zimmer); в - стабільна фіксація обох компонентів ендопротеза, консолідація н зоні остеотомії через 9 місяців.

• I - анатомія вертлюжної западини порушена неістотно, сферичність збережена, головка стегна знаходиться в звичайному положенні;
• II - наявність сегментарного або порожнинного дефекту кульшової западини з вивихом / підвивихи головки стегна;
• III - наслідки складного перелому з повним порушенням анатомії вертлюжної западини і комбінованим дефектом (сегментарним і порожнинних) кісткової тканини з повним вивихом голівки стегна.

Р.М. Тіхілов, В.М. Шаповалов
РНІІТО ім. Р.Р. Вредена, СПб

Квиток 36:

1 ) Переломи виростків стегна і великогомілкової кістки: класифікація, діагностика, лікування. Розрізняють переломи одного з виростків і обох виростків стегнової кістки (межмищелкового Y- і Т - образні). Ізольовані переломи виростків виникають зазвичай при різкому відхиленні гомілки досередини (перелом внутрішнього виростка) або назовні (перелом зовнішнього виростка). Переломи обох виростків частіше виникають в результаті падіння з великої висоти на випрямлену ногу. Клініка. При ізольованому перелом зовнішнього виростка зі зміщенням уламків виникає вальгусное відхилення гомілки (genu valgum), при переломі внутрішнього виростка зі зміщенням - варусне відхилення гомілки (genu varum). При переломах обох виростків зі зміщенням може виявлятися анатомічне вкорочення кінцівки. Крім цього суглоб різко збільшений в об'ємі через гемартроза, кінцівку займає вимушене положення: нога злегка зігнута в колінному і тазостегновому суглобах. Активні і пасивні рухів в колінному суглобі різко болючі. При пальпації - посилення болю і симптом балотування надколенніка.Для переломів цієї локалізації характерні наступні клінічні симптоми: Біль в колінному суглобі і нижньої частини стегна, що підсилюється при пальпації і тиску на виростків. варусна або вальгусна деформація колінного суглоба. окружність стегна в області виростків збільшена.контури колінного суглоба згладжені.флуктуація в колінному суглобі ( гемартроз).Балотування надколінка.пасивні руху в колінному суглобі можливі, але болючі.іноді можна визначити кістковий хрускіт.Діагноз уточнюють за рентгенограмами, виробленим в двох проекціях. Лікування. Переломи дистального відділу стегнової кістки без зміщення відламків лікують методом іммобілізації гіпсовою пов'язкою (3-5 тижнів) або по І. Р. Воронович: застосовують бічний компресійний остеосинтез спицями з наполегливими площадкамі.Етот метод дозволяє виконати всі 4 принципу лікування внутрішньосуглобових ушкоджень: ідеальна репозиція перелому (з точність до 2 мм., так як тільки при такому зміщенні суглобових поверхонь можлива регенерація гіалінового хряща). надійна фіксація уламків на весь період консолідації. рання функція (Для повноцінної функції хряща і його обмінних процесів). на пошкоджений сустав.До фіксації проводять пункцію колінного суглоба з метою евакуації крові і введення в суглоб 20-30 ml 1% розчину новокаїну. Протягом перших 7-10 днів після травми часто виникає необхідність повторних пункцій суглоба і евакуації крові, що є одним із способів профілактики посттравматичного артроза.Под місцевою анестезією інфільтраційної проводять спицю Кіршнера через горбистість великогомілкової кістки, надлодижечную область або через кістку п'яти і накладають витягування.Вантаж при переломі без зміщення 2-4 кг, при зміщенні - 4-8 кг. Термін витягнення б тижнів, зятем ногу фіксують Циркулярної гіпсової пов'язкоюдо паху терміном на 6 тижнів. Після зняття пов'язки приступають до відновного лікування: ванни, парафін, масаж, ЛФК, механотерапія. відновленняпрацездатності при переломах без зміщення уламків через 3-3,5 міс; при зміщенні відламків - через 5-6 місяців. Оперативне лікування:показано, коли закритим шляхом кісткові уламки не пов'язана із. Оголюють кісткові уламки, репоніруют і фіксують їх або пластиною, або 1-2 металевими стрижнями. Оперовану ногу фіксують гіпсовою пов'язкою до утворення кісткової мозолі. Потім приступають до відновного лікування. Оперативне втручання дозволяє більш точно репоніровать відламки, провести їх міцну фіксацію і, завдяки цьому, раніше почати функціональне лікування (2-3 тижні з моменту операції). Повне навантаження на пошкоджену кінцівку дозволяють не раніше ніж через 3,5-4,5 місяця. Переломи виростків великогомілкової кістки. Переломи виростків великогомілкової кістки є внутрішньосуглобових ушкодженнями і виникають найчастіше при падінні на прямі ноги або при відхиленні гомілки назовні або досередини. Розрізняють переломи зовнішньоговиростків, внутрішнього виростка, а також Т- і У-образні переломи обох виростків. Переломи виростків можуть бути Імпресійна і по типу відколювання. Їм можуть супроводжувати пошкодження менісків, зв'язкового апарату колінного суглоба, переломи межмищелкового піднесення великогомілкової кістки, переломи головки малогомілкової кістки і ін. Клінічна картина при переломах виростків великогомілкової кістки відповідає внутрісуглобному пошкодження: суглоб збільшений в об'ємі, нога трохи зігнута, виявляється гемартроз по симптому балотування надколінка. Гомілка відхилена назовні при переломі зовнішнього виростка або досередини при переломі внутрішнього виростка. Поперечний розмір великогомілкової кістки в області виростків збільшений в порівнянні зі здоровою ногою, особливо при Т- і У-образних переломах. При пальпації області перелому різко болюча. Характерна бічна рухливість в колінному суглобі при розігнути гомілки. Активні рухи в суглобі відсутні, пасивні рухи викликають різкий біль. Підняти випрямлену ногу хворий не може. Іноді пошкодження зовнішньоговиростків супроводжується переломом головки або шийки малогомілкової кістки. При цьому може пошкоджуватися малогомілкової нерв, що розпізнається по порушенню чутливості, а також рухових порушень стопи. Рентгенологічне дослідження дозволяє уточнити діагноз і виявити особливості перелому. Лікування. При переломах виростків гомілки без зміщення роблять пункцію суглоба для аспірації крові і введення 20-40 мл 1% розчину новокаїну. Пошкоджена кінцівку фіксується циркулярною гіпсовою пов'язкою. З 2-го дня рекомендується вправи для чотириголового м'яза стегна. Ходьба за допомогою милиць без навантаження на хвору ногу дозволяється через тиждень. Гіпсову пов'язку знімають через 6 тижнів. Навантажувати ногу дозволяють через 4-4,5 місяці після перелому. При ранній навантаженні може статися імпресія пошкодженого виростка. При переломі виростків зі зміщенням застосовується як консервативне, так і оперативне лікування. У деяких випадках при переломах зі зміщенням, особливо при осколкових, Т і V-образних переломах може бути застосоване постійне скелетневитягування. При цьому кінцівку хворого укладають на шину Белера, спицю проводять через п'яткову кістку, вантаж по осі гомілки 4-5 кг. Тривалість лікування цим методом - 4-5 тижнів, після чого кінцівку фіксують гонітной гіпсовою пов'язкою. Подальше лікування таке ж, як при переломі виростків без зміщення уламків. Фізіологічний метод з хорошими результатами лікування запропонував І. Р. Воронович. Оперативне лікування показано при невдалому консервативному лікуванні. Операцію проводять на 4-5 день після травми: відкриту репозицію перелому і остеосинтез металевими конструкціями. Шви знімають на 12-14 добу, а подальше ведення хворого, як і при переломах виростків без зміщення.

2) .Консерватівное лікування остеоартрозу великих суглобів. Методики кафедри. Хворим з деформуючим артрозом необхідно дотримуватися певний руховий режим, спрямований на розвантаження хворого суглоба. Їм слід уникати тривалої ходьби, тривалого стояння на ногах або перебування в одній позі, не слід носити тяжкості. При вираженому больовому синдромі під час ходьби необхідно користуватися палицею або ходити з допомогою милиць. Для розвантаження хворого суглоба, навіть в домашніх умовах, слід застосовувати манжетное витягування з вантажем по осі ноги 2-3кг. При різких болях, що не проходять від вищеперелічених заходів, можна застосовувати фіксацію суглоба гіпсовою пов'язкою на 2-4 тижні, але при цьому ще більше обмежуються руху, а контрактури поглиблюються. Мета консервативного лікування артрозів -відновлення кровообігу в тканинах хворого суглоба. Терапія повинна бути комплексною і включати не тільки медикаментозне лікування, але і фізіотерапевтичне, санаторно-курортне. Нижче описане консервативне лікування повинно бути комплексним і відповідати стадії розвитку хвороби. Засоби мікроциркулярного впливу застосовуються для відновлення системи мікроциркуляції. З цією метою застосовують різні засоби, фармакогенез яких неоднаковий: ангіотрофіном, андекалин, депокаллікреін, дільмінал, інкрепан. Вони призначаються в першій стадії захворювання у хворих без явищ синовіту протягом 3-х тижнів. При розвитку запалення в тканинах суглоба краще використовувати кошти, инактивирующие кінінову систему - контрикал, залол, трасилол та ін.

Винахід відноситься до медицини, а саме до ортопедії, травматології в лікуванні варусной деформації шийки стегнової кістки. Сутність: проводять спиці через крило клубової кістки, великий вертел, середню і нижню третини стегна, кінці спиць закріплюють на опорах компрессионно-дистракційного апарата, з'єднують опору на крилі клубової кістки і проксимальную опору на стегні, а середню опору з'єднують з дистальної на стегні, виконують межвертельной остеотомії стегнової кістки в напрямку знизу вгору, зовні - досередини, здійснюють корекцію деформації проксимального відділу стегна, в нижній третині стегна виконують поперечну остеотомії, зрушують проміжний фрагмент стегнової кістки медіально, фіксують в досягнутому положенні, через великий рожен і шийку стегна проводять консольні спиці, через надацетабулярную область проводять спиці, дугоподібно їх згинають, фіксують і натягують до дузі апарату, на 5-6 добу після операції здійснюють дистракцію між середньою і дистальною опорами з випереджаючим темпом по зовнішнім стержнів апарату, що дозволяє сформувати дах вертлюжної западини, вирівняти довжину кінцівки, але рмалізовать биомеханическую вісь. 5 мул.

Винахід відноситься до медицини, зокрема до ортопедії-травматології, а саме використовується при лікуванні варусной деформації шийки стегнової кістки з використанням апарату чрескостной фіксації. Відомий спосіб реконструкції тазостегнового суглоба, який передбачає одномоментне відновлення шеечно-діафізарного кута (ШДУ) і збільшення покриття головки стегна шляхом надвертлужной остеотомии клубової кістки і нахилу дистального фрагмента таза назовні (а.с. 757 155, СРСР. Спосіб корекції шеечно-діафізарного кута і даху кульшової западини при варусной деформації шийки стегна. опубліку. 28.04.80 р, бюл. 31). Однак даний спосіб передбачає виконання подвертельной клиноподібної або межвертельной углообразной остеотомии, надвертлужной остеотомии з наступною фіксацією гіпсовою пов'язкою, що не дозволяє щадяще сформувати дах вертлюжної западини, ліквідувати патологічну перебудову шийки стегна, повністю зрівняти довжину кінцівки і нормалізувати її біомеханічну вісь. Завданням цього винаходу є розробка способу лікування варусной деформації шийки стегнової кістки, що дозволяє збільшити покриття головки стегна без остеотомії клубової кістки, ліквідувати патологічну перебудову шийки стегна, повністю зрівняти довжину кінцівки і нормалізувати її біомеханічну вісь. Поставлена \u200b\u200bзадача вирішується тим, що в способі лікування варусной деформації шийки стегнової кістки, що включає виконання межвертельной остеотомии і фіксацію фрагментів стегнової і клубової кісток в опорах чрескостного апарату, додатково вводять через область великого вертіла, шийку стегна не менше чотирьох консольних спиць, а через надацетабулярную область - не менше двох спиць, кінці яких згинають назовні, фіксують в опорі апарату і натягують, при цьому в нижній третині виконують поперечну остеотомії стегна, а межвертельной остеотомії здійснюють в напрямку знизу вгору зовні всередину, після чого виробляють переміщення проміжного фрагмента під зону патологічної перебудови шийки стегна. Даний винахід пояснюють докладним описом, клінічним прикладом, схемою і фотографіями на яких: фіг. 1 зображує схему остеотомій стегнової кістки з фіксацією її фрагментів і тазостегнового суглоба в опорах чрескостного апарату; фіг.2 являє фото пацієнта Е. до лікування; фіг.3 демонструє копію R-грами пацієнта Е. до лікування; фіг.4 ілюструє фото пацієнта Е. після лікування; фіг.5 подає копію R-грами пацієнта Е. після лікування. Спосіб здійснюють наступним чином. В операційній після анестезії обробки операційного поля розчином антисептика проводять спиці на чотирьох рівнях (фіг.1): через крило клубової кістки, область великого вертіла, середню і нижню третини стегна. Кінці проведених через кістку спиць попарно закріплюють на опорах компрессионно-дистракційного апарата. Опору на крилі клубової кістки і проксимальную опору на стегні з'єднують один з одним за допомогою шарнірів; середню опору і дистальну на стегні з'єднують один з одним за допомогою різьбових стрижнів. Сполучені опори мають можливість переміщення один щодо одного. Потім виконують межвертельной остеотомії стегнової кістки в напрямку знизу вгору зовні - досередини. Здійснюють корекцію деформації проксимального відділу стегна. У нижньої третини стегна виконують поперечну його остеотомії і зрушення проміжного фрагмента стегнової кістки медіально. Після чого фрагменти стегнової кістки фіксують за допомогою опор в досягнутому положенні. Через великий рожен і шийку стегна проводять консольні спиці, а через надацетабулярную область - спиці, які дугоподібно згинають, фіксують і натягують до дузі апарату чрескостной фіксації, що сприяє стимуляції репаративних процесів в шийці стегна і даху кульшової западини. На 5-6 добу після операції здійснюють дистракцію між середньою і дистальною опорами стегна з випереджаючим темпом по зовнішнім стержнів апарату, при цьому формують регенерат трапецієподібної форми до зрівнювання довжини кінцівок з відновленням її біомеханічної осі. Після досягнення повної консолідації в областях остеотомии апарат демонтують. Приклад виконання способу. Хворий Е. (іст. Бол. 30556) надійшов на лікування з діагнозом: Наслідки гематогенного остеомієліту, варусна деформація шийки правого стегна - 90 o, вкорочення правої нижньої кінцівки 4 см, комбінована контрактура правого тазостегнового суглоба (розгинання - 160 o, відведення - 100 o), вальгусна деформація колінного суглоба - 165 o. Давність захворювання 5 років (фіг.2). При надходженні пред'являв скарги на стомлюваність, періодичні болі в області правого тазостегнового суглоба, кульгавість, вкорочення правої нижньої кінцівки, обмеження рухів в правому тазостегновому суглобі і деформацію правої нижньої кінцівки. Симптом Тренделенбурга різко позитивний. На рентгенограмі тазу - деформація проксимального відділу стегна, ШДУ - 90 o. Відзначається деструкція шийки стегнової кістки з її фрагментацією на всьому протязі. Вертлужная западина диспластичность: ацетабулярного індекс (АІ) дорівнює 32 o, індекс товщини дна кульшової западини (ІТДВ) - 1,75, індекс глибини становить 0,3. В операційній після анестезії обробки операційного поля розчином антисептика проведені спиці на чотирьох рівнях: через крило клубової кістки, область великого вертіла, середню і нижню третини стегна. Кінці проведених через кістку спиць закріплені на опорах компрессионно-дистракційного апарата. Опора на крилі клубової кістки і проксимальна опора на стегні з'єднані один з одним за допомогою шарнірів; середня опора і дистальна на стегні з'єднані один з одним за допомогою різьбових стрижнів. Потім виконана межвертельной остеотомія стегнової кістки в напрямку зовні - досередини від низу до верху і поперечна остеотомія в нижній третині стегна. Здійснено корекція деформації проксимального відділу стегна і зрушення проміжного фрагмента стегнової кістки медіально. Після чого фрагменти стегнової кістки фіксовані за допомогою опор в досягнутому положенні. Через великий рожен і шийку стегна проведені консольні спиці, а через надацетабулярную область - спиці, які дугоподібно вигнуті, фіксовані і натягнуті до дузі апарату чрескостной фіксації. На 5-6 добу після операції здійснювали дистракцію між середньою і дистальною опорами стегна з випереджаючим темпом по зовнішнім стержнів апарату до зрівнювання довжини кінцівок і відновлення її біомеханічної осі, при цьому формували регенерат трапецієподібної форми. Дистракція склала 27 днів. Апарат знятий через 76 днів. Після лікування скарг немає, хода правильна, довжина ніг однакова, симптом Тренделенбурга негативний, обсяг рухів в тазостегновому і колінному суглобах повний (фіг.4). На рентгенограмі тазу центрация головки стегнової кістки в вертлюжної западині задовільна, ШДУ - 125 o, АІ-21 o, ІТДВ - 2,3, індекс глибини вертлюжної западини - 0,4 (фіг.5). Пропонований спосіб лікування використовується в клініці РНЦ "ВТО" ім. академіка Г.А. Ілізарова при лікуванні хворих з варусной деформацією шийки стегнової кістки. Виконання даного способу дозволяє досягти хороших анатомо-функціональних результатів за рахунок усунення деформації проксимального відділу стегнової кістки, відновлення цілісності шийки стегна, щадного формування даху вертлюжної западини за рахунок стимуляції репаративних процесів додатково введеними спицями в шийку стегна і дах вертлюжної западини, відновлення біомеханічної осі кінцівки при одночасної розвантаження кульшового суглоба апаратом чрескостной фіксації. Пропонований спосіб передбачає застосування відомого інструментарію, що випускається медичної промисловістю, не вимагає додаткових аксесуарів, пристроїв, дорогих матеріалів і щодо малотравматичен. Дозволяє здійснювати функціональне навантаження на оперовану кінцівку і ЛФК в ранньому післяопераційному періоді, що попереджає розвиток стійких контрактур суміжних суглобів.

формула винаходу

Спосіб лікування варусной деформації шийки стегнової кістки, що включає виконання межвертельной остеотомии і фіксацію фрагментів, що відрізняється тим, що проводять спиці через крило клубової кістки, великий вертел, середню і нижню третини стегна, кінці спиць закріплюють на опорах компрессионно-дистракційного апарата, з'єднують опору на крилі клубової кістки і проксимальную опору стегна, середню опору стегна з дистальної, виконують межвертельной остеотомії стегнової кістки в напрямку знизу вгору, зовні - досередини, здійснюють корекцію деформації проксимального відділу стегна, в нижній третині стегна виконують поперечну остеотомії, зрушують проміжний фрагмент стегнової кістки медіально, фіксують в досягнутому положенні, через великий рожен і шийку стегна проводять консольні спиці, через надацетабулярную область проводять спиці, дугоподібно їх згинають, фіксують і натягують до дузі апарату, на 5-6 добу після операції здійснюють дистракцію між середньою і дистальною опорами з опережающе м темпом по зовнішнім стержнів апарату.