Деформація шийки стегнової кістки. Вальгусна деформація стегон у дитини Викривлення стегна
5690 0
Проведено аналіз лікування 47 дітей зуродженою варусною деформацією шийки стегнової кістки(ВВДШБК), які проходили лікування у РНІДДІ ім. Г.І. Турнера та РСДКОНРЦ з 1975 по 2005 рік. Вік хворих становив від 1 місяця до 19 років, хлопчиків було 14, дівчаток – 33. Правостороння локалізація відзначалася у 31, лівостороння – у 14, двостороння відзначена у 2 хворих.
Патологічний симптомокомплекс включав скорочення кінцівки від 3 до 25 см, зовнішньо-ротаційну, що приводить або згинальну контрактуру в тазостегновому суглобі. Рентгенологічні прояви вродженої варусної деформації шийки стегнової кістки характеризувалися порушенням просторового становища та патологічним станом структури кісткової тканини проксимального кінця стегнової кістки. Варусна деформація шийки стегнової кістки (ШБК) становила від ПЗ до 30 °. Стан структури кісткової тканини полягав у затримці осифікації шийки та голівки стегнової кістки, дистрофії шийки різного ступеня на тлі її дисплазії, міжвертальному хибному суглобі, а такождефект шийки стегнової кістки. На підставі проведених досліджень розроблена класифікація вродженої варусної деформації шийки стегнової кістки, що враховує величину ШДУ, стан структури кісткової тканини та величину укорочення: 1-й ступінь тяжкості: ШДУ 90-110°, затримка осифікації або дистрофія шийки стегнової кістки 1-2 стегна до 30%; 2-й ступінь тяжкості: ШДУ менше 90°, дистрофія шийки стегнової кістки 2-3 ступеня або хибний суглоб у міжвертільній ділянці, скорочення стегна на 35-45%; 3-й ступінь: ШДУ менше 70 °, дефект шийки стегнової кістки, скорочення стегна більш ніж на 45%.
Наведена класифікація вродженої варусної деформації шийки стегнової кістки послужила основою розробки показань, по-перше - методу лікування (консервативного чи оперативного), по-друге - до вибору конкретної методики хірургічного втручання.
Показанням до консервативного лікування служила І ступінь тяжкості вродженої варусної деформації шийки стегнової кістки у дітей віком до 3 років. Консервативне лікування полягало у створенні сприятливого становища головки стегнової кістки в тазостегновому суглобі за допомогою подушки Фрейка, шини Мірзоєвої, а у дітей старше року – у носінні ортопедичного апарату з посадкою на сідничний бугор (типу Томаса). Проводився масаж і фізіолікування, спрямоване на поліпшення кровопостачання в кульшовому суглобі. Показанням для хірургічного методу лікування була II та III ступінь тяжкості вродженої варусної деформації шийки стегнової кістки, а також I ступінь у дітей віком від 2-3 років при величині ШДУ менше 110°.
I ступінь вродженої варусної деформації шийки стегнової кістки з ознаками дистрофії шийки стегнової кістки та ШДУ менше 110 ° була показанням для операції за розробленою нами методикою. Основу операції становила транспозиція фрагмента стегнової кістки трапецієподібної форми з малим рожном під зону дистрофії шийки стегнової кістки та одночасною корекцією ШДУ. II-III ступінь тяжкості вродженої варусної деформації шийки стегнової кістки була показанням до раннього хірургічного лікування, яке було спрямоване на усунення порочної установки стегна і полягало в операціях на м'яких тканинах, що оточують кульшовий суглоб. II ступінь тяжкості вродженої варусної деформації шийки стегнової кістки у дітей старше 2-3 років була показанням до корекції просторового положення проксимального відділу стегнової кістки за розробленою нами методикою (патент на винахід № 2183103). Основу операції становила міжвертільна деторсійно-вальгізуюча остеотомія стегнової кістки, що супроводжується міотомією приводних, попереково-клубового, прямого і кравецького м'язів, відсікання фіброзного тяжа передньої порції середнього сідничного м'яза і розсіченні широкої фасції. III ступінь тяжкості ураження (дефект шийки стегнової кістки) у дітей старше 6 років була показанням для остеосинтезу головки і проксимального кінця стегнової кістки з використанням (для пластики шийки) кістково-м'язового комплексу тканин на живильній судинно-м'язовій ніжці з фіксацією.
Відсутність головки, різко виражена приводить контрактура в тазостегновому суглобі у дітей старше 12-річного віку та підлітків була підставою для реконструктивної операції на проксимальному відділі стегнової кістки з формуванням додаткової точки опори стегна в таз.
За запропонованими хірургічними методиками оперовано 39 дітей, 8 хворих отримували лише консервативне лікування. При застосуванні розробленої нами тактики лікування дітей із вродженою варусною деформацією шийки стегнової кістки гарні та задовільні функціональні результати отримані у 93,6%.
Воробйов С.М., Поздєєв А.П., Тихомиров С.Л.
Республіканський спеціалізований дитячий клінічний ортопедо-неврологічний реабілітаційний центр, м. Володимир, РНІДОІ ім. Г. І. Турнера, м. Санкт-Петербург
спасибі
Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!
Вальгусна та варусна деформація
Нормальне положення ноги відповідає умовній лінії, проведеній через перший проміжок між пальцями стопи, середину коліна та кульшовий суглоб. Відхилення від цієї лінії вважається деформацією (порушенням нормального розташування, викривленням), яка може бути варусною та вальгусною.При варусній деформації (О-подібної) середня частина гомілки зорово відхиляється назовні, при вальгусної деформації(Х-подібний) гомілка зміщується всередину, ноги нагадують букву Х.
Шийка стегна
Вальгусна деформація шийки стегна характеризується зміною шийно-діафізарного кута, його збільшенням. Найчастіше поєднується з вальгусною деформацією гомілок та плоско-вальгусною деформацією стоп. У більшості випадків це захворювання є вродженою патологією, обумовленою дисплазією кульшового суглоба, але також може розвинутися внаслідок травми або ураження нервової системи. Може призвести до розвитку коксартрозу (пошкодження кульшового суглоба).Ноги
Відхилення осі ноги, при якому зорово визначається відстань між внутрішніми кісточками близько 5 см, коліна щільно стиснуті.Вальгусна деформація ніг з'являється у дитячому віці внаслідок передчасного дозволу немовляті стояти, тривалого перебування у положенні стоячи (у манежі), порушення повзання. Це зумовлено недостатньою силою м'язів і зв'язок, та підвищеним навантаженням на них. До значних причин цієї патології можна віднести рахіт, дисплазію тазостегнових суглобів, травми колін. Основні зміни спочатку зачіпають колінні суглоби, відбувається деяке їхнє перегинання, поява плоско-вальгусного плоскостопості. Дитина скаржиться на втому ніг, проситься на руки, відзначає біль у ногах при тривалому ходінні. При несиметричному викривленні ніг є ризик розвитку сколіозу (викривлення хребта).
Гомілковостопний суглоб
Вальгусна деформація гомілковостопного суглоба характеризується усуненням п'яти назовні і завалюванням самої стопи всередину. Найчастіше призводить до розвитку плоско-вальгусної плоскостопості.Стопа
Плоско-вальгусна деформація стопи (плоскостопіє) є найпоширенішим типом вальгусної деформації стопи. Воно характеризується зміною напряму осі стопи, та зменшенням її склепінь. Найчастіше зустрічається у дитячому віці. Основні причини:
- уроджене порушення;
- травматичне плоскостопість при переломі кістки, ураженні гомілковостопного суглоба, розриві зв'язок;
- статичне плоскостопість через збільшене навантаження на суглоби в результаті зайвої ваги та ін;
- рахітична плоскостопість;
- Паралітична плоскостопість, як ускладнення остеомієліту.
Вальгусна деформація першого пальця стопи (Hallux valgus)
При вальгусної деформації великого пальця стопи відбувається зміна плюснефалангового суглоба, у результаті великий палець зміщується всередину. У цьому також порушується становище інших пальців.Можливі причини деформації великого пальця стопи
Серед причин вальгусної деформації великого пальця стопи:- ендокринні зміни;
- генетична схильність;
Симптоми
Проявами цього захворювання є поява "кісточки" в області зміненого суглоба, зміна положення та форми інших пальців. Це супроводжується болем у суглобі та стопі, швидкої стомлюваності ніг. В області "шишки" спостерігається почервоніння, невеликий набряк.Ступені тяжкості деформації:
1.
Відхилення великого пальця назовні до 15 o .
2.
Відхилення великого пальця від 15 до 20 o.
3.
Відхилення великого пальця від 20 до 30 o.
4.
Відхилення великого пальця більше 30 o.
При 3 та 4 ступенів деформації можливий розвиток ускладнень, таких як:
- молоткоподібне викривлення пальців;
- болючі натоптиші та мозолі, схильні до запалення;
- біль під час ходьби;
Подібні симптоми можуть зустрічатися і при деяких інших захворюваннях: деформуючий остеоартроз, артрит, подагра. Щоб дізнатися причину появи "шишки" та болю, необхідно звернутися за консультацією до ортопеда. Після огляду лікар призначить вам рентгенологічне обстеження (знімок стопи у трьох проекціях) та плантографію.
Внаслідок подальшого розвитку патологічного процесу при нелікованій вальгусній деформації у багатьох пацієнтів розвивається хронічний бурсит (запалення навколосуглобової сумки) та хвороба Дейчлендера (зміна структури кісток плюсни).
Лікування
Плоскостопість
Лікування плоскостопості – це тривалий та трудомісткий процес. При цьому необхідне постійне носіння ортопедичного взуття з жорстким задником, спеціальних ортопедичних устілок (краще виготовлених на замовлення), проведення регулярних курсів масажу та лікувальної фізкультури. Лікування вальгусної деформації великого пальця стопи
Консервативне лікуванняДо нехірургічних методів лікування вальгусної деформації відносять носіння ортопедичних супінаторів та нічних шин, устілок, міжпальцевих прокладок, фізіотерапевтичне лікування, лікувальна гімнастика для пальців ніг та стопи. Для зменшення запалення застосовують внутрішньосуглобове введення дипроспану, гідрокортизону (гормональних препаратів).
Консервативне лікування не призводить до повного одужання, використовується тільки на ранніх стадіях і як передопераційна підготовка.
Хірургічне лікування
Існує велика кількість (більше 100) методів хірургічного лікування вальгусної деформації. Основні з них представлені нижче:
- Екзостектомія (висічення певної частини головки плеснової кістки).
- Остеотомія, або видалення частини фаланги пальця або плеснової кістки.
- Створення стану нерухомості суглоба пальця стопи (артродез).
- Відновлення зв'язок навколо плюснефалангового суглоба великого пальця стопи, та його зіставлення.
- Артропластика резекційна, або резекція (видалення) частини плюснефалангового суглоба з боку плюсневої кістки.
- Заміна ураженого суглоба на імплант.
Нині використовують менш травматичні методи хірургічного лікування вальгусної деформації, у яких значно скорочується період післяопераційної реабілітації.
Реабілітація після операції
Другого дня після операції дозволено лише рухати пальцями. Ходити, не наступаючи на оперовану область, можна за 10 днів. Навантаження на всю стопу можна давати лише через місяць після лікування. Через півроку при успішному перебігу післяопераційного періоду можна займатися спортом з навантаженням на ноги, і носити взуття на підборах.Ефективним методом для полегшення реабілітації після оперативного лікування вальгусної деформації вважається ударно-хвильова терапія, дія якої спрямована на поліпшення кровообігу в тканинах, а також зменшення набряку і болю в місці операції.
Взуття
При вальгусній деформації першого пальця стопи взуття повинне бути м'яким, з широким носом і на низьких підборах (до 4 см).При плоско-вальгусній деформації стопи необхідно носити нове взуття з високим і жорстким задником, на 3 см вище за п'ять, із щільним і високим супінатором.
Ортопедичні устілки
Для корекції деформації стопи використовуються різні види устілок та напівустілок. Найкраще для цього підходять устілки, виготовлені на індивідуальне замовлення. З їхньою допомогою знижується навантаження на суглоби ніг, покращується кровообіг стопи, знижується почуття втоми в ногах. Іноді устілки важко помістити у взутті, особливо стандартні. Тому для корекції патологічних порушень у стопі можна використовувати напівустілки – укорочений варіант звичайної устілки (без переднього відділу).
У деяких легких випадках ортопед може дозволити носіння ортопедичних підп'ятників.
Масаж при вальгусній деформації стопи
1. Курс масажу становить від 10 до 20 процедур з інтервалом близько 1 місяця. Масаж зачіпає як гомілки і стопи, але й спину і стегна, т.к. Важливе значення має стан всього м'язового апарату, що бере участь у русі.2. Починати слід із області попереку. Рухи - погладжують і розтирають, від центру назовні.
3. Далі слід перейти на область сідниць, де використовується кругове погладжування, розтирання та розминання, биття та погладжування.
4. По задній поверхні стегна виробляють інтенсивне розтирання від колінного суглоба вгору по стегну, рубання та погладжування.
5. На гомілки слід проводити масаж по-різному, на внутрішній та зовнішній поверхні. Усі прийоми (розтирання, розминання) усередині проводяться інтенсивно, а зовні – м'яко. Це дозволяє стимулювати внутрішні м'язи та розслабити зовнішні, що призводить до правильної установки стопи.
Вальгусна деформація стопи у дітей
Вальгусна деформація стопи в дітей віком представлена переважно плоско-вальгусным плоскостопием. При цьому спостерігається відхилення п'яти назовні, поява болю при тривалій ходьбі та підвищена втома. При своєчасному і регулярно проведеному лікуванні можна досягти повного відновлення стану стопи. Для встановлення ступеня порушень та визначення методів лікування потрібна консультація ортопеда.Лікування
Для лікування вальгусної деформації ніг у дитини слід приділити увагу позі маленького пацієнта: у положенні стоячи ноги повинні бути зімкнуті – це знижує навантаження на суглоби та стопу. Тривалість прогулянок слід обмежити. Добре впливає на встановлення ніг: - плавання;
- їзда на велосипеді;
- ходьба босоніж (особливо по піску, траві та гальці);
- гра у футбол;
- заняття на шведській стінці;
- лазіння сходами.
Масаж якнайкраще впливає на процес одужання. Проводити його потрібно регулярними курсами. Дуже важлива та лікувальна фізкультура, вправи мають проводитися щодня. Краще це уявити у вигляді гри, щоб дитина із задоволенням їх виконувала. З вправ слід зазначити піднімання дрібних предметів та зминання рушника пальцями ноги, перекочування палички стопою, вставання з пози "по-турецьки".
При неефективності лікування вдаються до хірургічної операції. З цією метою проводять остеотомію, що варіює. У ході операції з кістки (при вальгусній деформації гомілки – це стегно) випилюється клин. Кістка з'єднується за допомогою гвинтів. Після операції використовуються апарати для зовнішньої фіксації кістки, остеосинтез методом Ілізарова.
Перед застосуванням слід проконсультуватися з фахівцем.Виникнення деформацій стегна має основу різні причини. Частина деформацій походить від змін у ділянці тазостегнового суглоба та шийки стегна. Деформації в області метафізу та діафізу стегна можуть бути вродженими, рахітичними, запальними, можуть бути пов'язані з травмою та різними пухлинами.
Рахітичні деформації стегна
Характерною особливістю патологічного процесу в ранньому періоді рахіту є утворення остеоїдної тканини, яка не зазнає своєчасного окостеніння.
Наприкінці захворювання, коли процес окостеніння ще повністю не відновлено, тракція м'язів, що особливо приводять, і передчасне навантаження на ноги викликають характерне для рахіту викривлення стегон – О-подібне стегно (femur varum). Найчастіше буває двостороння деформація стегна.
Симптоми. Зазвичай деформація захоплює все стегно та гомілка.
Внаслідок дугоподібної деформації стегна та змін в області епіфізарних хрящів довжина кінцівок зменшена, виникає диспропорція між довжиною тулуба та кінцівок. Фізіологічна вісь стегнової кістки порушується, і внаслідок неправильного навантаження поблизу гомілковостопного суглоба нерідко виникає вторинна деформація стопи.
Профілактика та лікування. У період нового рахіту при схильності до деформації кінцівок потрібно фіксувати їх гіпсовою шиною і не дозволяти навантаження на них до повного відновлення структури кістки, що перевіряється рентгенологічно. Тимчасово дають розвантажуючий ортопедичний апарат. Одночасно проводять вітамінотерапію та ультрафіолетове опромінення хворого.
Лікування сформованої деформації стегна полягає в остеотомії, виправленні осі або подовженні.
Остеотомію роблять під місцевою анестезією. Зовнішнім розрізом розтинають широку фасцію, зовнішню широку м'яз, периост, ретельно зупиняють кровотечу. На висоті найбільшої деформації стегна роблять косу остеотомію, виробляють скелетне витягування або накладають гіпс на 2 місяці, потім застосовують лікувальну гімнастику, обережне навантаження в туторі.
При помітному укороченні кінцівки внаслідок деформації стегна можна подовжити всю кінцівку двома способами: на стегні чи операцією на кістках гомілки. Для подовження стегнової кістки застосовують метод сегментарної остеотомії за Н. А. Богоразу із введенням у кістковомозковий канал шрифту або Z-подібну остеотомію з подальшим скелетним витягом.
Z-подібна остеотомія проводиться в такий спосіб. Після Z-подібного розсічення окістя діафіз просвердлюють вузьким дрилем у переднезадньому напрямку в 3-4 місцях, причому стежать, щоб дриль пройшов і через задню стінку.
Потім вузьким гострим долотом розколюють стегнову кістку по довжині. Просвердлені перед цим канали дозволяють зробити остеотомію без жодних труднощів і такої величини, яка потрібна для усунення укорочення стегна.
Деякі після Z-подібної остеотомії вбиває в кістковомозковий канал аутотрансплантат, що не заважає розтягуванню уламків, попереджає їх зміщення та гарантує консолідацію.
Потім протягом 2 тижнів застосовують витяг за шкіру липким пластиром, клеолом або цинкжелатинової пастою з бічними тягами для попередження бічного викривлення.
Можливі такі ускладнення при подовженні кінцівки:
- тимчасова слабкість м'язів від подовження;
- перелом дома проведеної раніше остеотомії;
- уповільнена консолідація;
- неправильне зрощення;
- обмеження рухливості коліна після тривалої фіксації.
Хворих слід довго витримувати лежачи, але з активними рухами у суглобах та з упором ноги. При правильному післяопераційному веденні хворого на ускладнення можна уникнути.
Можна також досягти подовження кінцівки шляхом остеотомії кісток гомілки.
Останнім часом для подовження стегна, гомілки з гарним результатом застосовуються гвинтові апарати, зокрема апарат Гудушаурі.
Травматичні деформації стегна
Розрізняють травматичну деформацію верхньої третини стегна, області діафізу та дистального кінця.
Симптоми. Деформація стегна у верхній третині виникає після пошкодження епіфіза (епіфізеоліз), перелому шийки (coxa vara traumatica) або мета-діафізарного відділу стегнової кістки. У разі розвивається кутове викривлення стегна з його укорочением. При діафізарній деформації стегна зсув уламків за довжиною та шириною, порушення фізіологічної осі стегна та укорочення кінцівки є найбільш важливими симптомами. Зміщення дистального уламку по периферії та рекурвація стегнової кістки, зовні малопомітні, значно засмучують функцію кінцівки.
Лікування. У показаних випадках проводять оперативне усунення деформації шляхом остеотомії та подовження стегнової кістки.
Деформації стегна запального походження
Запальні процеси, що виникають у проксимальному або дистальному епіфізі стегнової кістки в дитячому віці, призводять до скорочення кінцівки та зміни її форми та функції.
Найбільші деформації виникають після туберкульозного процесу в області головки і шийки або в дистальному епіфізі. Укорочення у разі іноді сягає 8-10 див і більше. Форма та вісь стегнової кістки також змінюються.
Аналогічні деформації стегна та укорочення розвиваються також після септичного (метастатичного) остеомієліту стегнової кістки, що виник у ранньому дитинстві після пупкового сепсису.
Симптоми. Головні симптоми - укорочення стегна та кульгання. При більш ретельному вивченні вдається виявити неправильний розвиток медіального або латерального відділу дистального епіфіза стегнової кістки, порушення його зростання, іноді передчасний синостоз і внаслідок цього genu varum або genu valgum.
На рентгенограмі можна встановити порушення структури мета-епіфізарного відділу та синостоз.
Лікування. Лікування укороченого стегна може бути консервативним чи оперативним. Застосування ортопедичних апаратів чи ортопедичного взуття показано у дітей. Оперативне подовження стегнової кістки роблять при укороченні понад 4 див.
Статтю підготував та відредагував: лікар-хірургВинахід відноситься до медицини, а саме до ортопедії, травматології у лікуванні варусної деформації шийки стегнової кістки. Сутність: проводять спиці через крило здухвинної кістки, великий рожен, середню і нижню третини стегна, кінці спиць закріплюють на опорах компресійно-дистракційного апарату, з'єднують опору на крилі здухвинної кістки і проксимальну опору на стегні, а середню опору міжвертельну остеотомію стегнової кістки в напрямку знизу вгору, зовні - досередини, здійснюють корекцію деформації проксимального відділу стегна, в нижній третині стегна виконують поперечну остеотомію, зсувають проміжний фрагмент стегнової кістки медіально, фіксують у досягнутому положенні. через надацетабулярну область проводять спиці, дугоподібно їх згинають, фіксують і натягують до дуги апарату, на 5-6 добу після операції здійснюють дистракцію між середньою та дистальною опорами з випереджальним темпом по зовнішнім стрижням апарату, що дозволяє сформувати дах вертлужної впадини але рмалізувати біомеханічну вісь. 5 іл.
Винахід відноситься до медицини, зокрема ортопедії-травматології, а саме використовується при лікуванні варусної деформації шийки стегнової кістки з використанням апарату чрескостной фіксації. Відомий спосіб реконструкції тазостегнового суглоба, що передбачає одномоментне відновлення шийно-діафізарного кута (ШДУ) і збільшення покриття головки стегна шляхом надвертлужної остеотомії клубової кістки і нахилу дистального фрагмента таза назовні (а.с. 757155, СРСР . западини при варусній деформації шийки стегна. Однак даний спосіб передбачає виконання подвертельной клиноподібної або міжвертельної кутоподібної остеотомії, надвертлужної остеотомії з подальшою фіксацією гіпсової пов'язкою, що не дозволяє щадно сформувати дах вертлужної западини, ліквідувати патологічну перебудову шийки стегна. Завданням цього винаходу є розробка способу лікування варусної деформації шийки стегнової кістки, що дозволяє збільшити покриття головки стегна без остеотомії клубової кістки, ліквідувати патологічну перебудову шийки стегна, повністю зрівняти довжину кінцівки та нормалізувати її біомеханічну вісь. Поставлене завдання вирішується тим, що в способі лікування варусної деформації шийки стегнової кістки, що включає виконання міжвертільної остеотомії і фіксацію фрагментів стегнової і клубової кісток в опорах чрескостного апарату, додатково вводять через область великого рожна, шийку стегна не менше чотирьох - не менше двох спиць, кінці яких згинають назовні, фіксують в опорі апарату і натягують, при цьому в нижній третині виконують поперечну остеотомію стегна, а міжвертельну остеотомію здійснюють у напрямку знизу вгору зовні всередину, після чого проводять переміщення проміжного фрагмента під зону стегна. Даний винахід пояснюють докладним описом, клінічним прикладом, схемою та фотографіями на яких: фіг. 1 зображує схему остеотомій стегнової кістки з фіксацією її фрагментів та кульшового суглоба в опорах чрескостного апарату; фіг.2 представляє фото пацієнта Е. до лікування; фіг.3 демонструє копію R-грами пацієнта Е. до лікування; фіг.4 ілюструє фото пацієнта Е. після лікування; фіг.5 представляє копію R-грами пацієнта Е. після лікування. Спосіб здійснюють наступним чином. В операційній після анестезії обробки операційного поля розчином антисептика проводять спиці на чотирьох рівнях (фіг.1): через крило клубової кістки, область великого рожна, середню та нижню третини стегна. Кінці проведених через кістку спиць попарно закріплюють на опорах компресійно-дистракційного апарату. Опору на крилі здухвинної кістки та проксимальну опору на стегні з'єднують один з одним за допомогою шарнірів; середню і дистальну опору на стегні з'єднують один з одним за допомогою різьбових стрижнів. Сполучені опори мають можливість переміщення один щодо одного. Потім виконують міжвертільну остеотомію стегнової кістки у напрямку знизу вгору зовні – всередину. Здійснюють корекцію деформації проксимального відділу стегна. У нижній третині стегна виконують його поперечну остеотомію і зсув проміжного фрагмента стегнової кістки медіально. Після чого фрагменти стегнової кістки фіксують за допомогою опор у досягнутому положенні. Через великий рожен і шийку стегна проводять консольні спиці, а через надацетабулярну область - спиці, які дугоподібно згинають, фіксують і натягують до дуги апарату чрескостной фіксації, що сприяє стимуляції репаративних процесів у шийці стегна та даху вертлужної. На 5-6 добу після операції здійснюють дистракцію між середньою та дистальною опорами стегна з випереджальним темпом по зовнішніх стрижнях апарату, при цьому формують регенерат трапецієподібної форми до вирівнювання довжини кінцівок з відновленням її біомеханічної осі. Після досягнення повної консолідації в областях остеотомії апарат демонтують. Приклад виконання способу. Хворий Е. (іст. бол. 30556) надійшов на лікування з діагнозом: Наслідки гематогенного остеомієліту, варусна деформація шийки правого стегна - 90 o , укорочення правої нижньої кінцівки 4 см, комбінована контрактура правого тазостегнового суглоба 0 o), вальгусна деформація колінного суглоба - 165 o . Давність захворювання 5 років (фіг.2). При надходженні пред'являв скарги на стомлюваність, періодичні болі в області правого тазостегнового суглоба, кульгавість, укорочення правої нижньої кінцівки, обмеження рухів у правому тазостегновому суглобі та деформацію правої нижньої кінцівки. Симптом Тренделенбург різко позитивний. На рентгенограмі таза – деформація проксимального відділу стегна, ШДУ – 90 o . Відзначається деструкція шийки стегнової кістки з її фрагментацією протягом усього. Вертлужна западина диспластична: ацетабулярний індекс (АІ) дорівнює 32 o індекс товщини дна вертлужної западини (ІТДВ) - 1,75, індекс глибини становить 0,3. В операційній після анестезії обробки операційного поля розчином антисептика проведені спиці на чотирьох рівнях: через крило здухвинної кістки, область великого рожна, середню та нижню третини стегна. Кінці проведених через кістку спиць закріплені на опорах компресійно-дистракційного апарату. Опора на крилі здухвинної кістки та проксимальна опора на стегні з'єднані один з одним за допомогою шарнірів; середня і дистальна опора на стегні з'єднані один з одним за допомогою різьбових стрижнів. Потім виконана міжвертільна остеотомія стегнової кістки у напрямку зовні - досередини знизу вгору та поперечна остеотомія у нижній третині стегна. Здійснено корекцію деформації проксимального відділу стегна та зсув проміжного фрагмента стегнової кістки медіально. Після чого фрагменти стегнової кістки фіксовані за допомогою опор у досягнутому положенні. Через великий рожен і шийку стегна проведені консольні спиці, а через надацетабулярну область - спиці, які дугоподібно вигнуті, фіксовані та натягнуті до дуги апарату чрескостной фіксації. На 5-6 добу після операції здійснювали дистракцію між середньою та дистальною опорами стегна з випереджальним темпом по зовнішніх стрижнях апарату до вирівнювання довжини кінцівок та відновлення її біомеханічної осі, при цьому формували регенерат трапецієподібної форми. Дистракція становила 27 днів. Апарат знято через 76 днів. Після лікування скарг немає, хода правильна, довжина ніг однакова, симптом Тренделенбурга негативний, обсяг рухів у тазостегновому та колінному суглобах повний (фіг.4). На рентгенограмі таза центрація головки стегнової кістки у вертлюжній западині задовільна, ШДУ - 125 o , АІ-21 o , ИТДВ - 2,3, індекс глибини вертлюжної западини - 0,4 (фіг.5). Пропонований спосіб лікування використовується у клініці РНЦ "СОТ" ім. академіка Г.О. Ілізарова при лікуванні хворих на варусну деформацію шийки стегнової кістки. Виконання даного способу дозволяє досягти хороших анатомо-функціональних результатів за рахунок усунення деформації проксимального відділу стегнової кістки, відновлення цілісності шийки стегна, щадного формування даху вертлужної западини за рахунок стимуляції репаративних процесів додатково введеними спицями в шийку стегна. одночасного розвантаження тазостегнового суглоба апаратом чрескостной фіксації. Пропонований спосіб передбачає застосування відомого інструментарію, що випускається медичною промисловістю, не вимагає додаткового приладдя, пристроїв, дорогих матеріалів і малотравматичний. Дозволяє здійснювати функціональне навантаження на оперовану кінцівку та ЛФК у ранньому післяопераційному періоді, що запобігає розвитку стійких контрактур суміжних суглобів.
формула винаходу
Спосіб лікування варусної деформації шийки стегнової кістки, що включає виконання міжвертельної остеотомії і фіксацію фрагментів, який відрізняється тим, що проводять спиці через крило клубової кістки, великий рожен, середню і нижню третини стегна, кінці спиць закріплюють на опорах компресійно здухвинної кістки і проксимальну опору стегна, середню опору стегна з дистальної, виконують міжвертельну остеотомію стегнової кістки в напрямку знизу вгору, зовні - всередину, здійснюють корекцію деформації проксимального відділу стегна, в нижній третині стегна виконують поперечну. у досягнутому положенні, через великий рожен і шийку стегна проводять консольні спиці, через надацетабулярну область проводять спиці, дугоподібно їх згинають, фіксують і натягують до дуги апарату, на 5-6 добу після операції здійснюють дистракцію між середньою та дистальною опорами з випереджаючими. м темпом по зовнішнім стрижням апарату.
Основним проявом захворювання є зменшення ШДУ менше 120 °. Виділено дві форми захворювання: вроджена варусна деформація та варусна деформація розвитку. Уроджену деформацію виявляють у новонародженого. Як причину захворювання називають тиск стінок матки, асептичний некроз фізису і шийки стегна, затримку осифікації внаслідок недостатності судин, що живлять. Варусу супроводжують ознаки дисплазії у вигляді уплощення вертлужної западини, вродженого вивиху або вродженого недорозвинення-стегна, а також різної довжини ніг. Варусну деформацію розвитку або вторинну деформацію діагностують віком від 4 років. Вона пов'язана з порушеннями метаболізму і має місце при таких захворюваннях, як рахіт, епіфізеоліз головки стегна, хвороба Моркіо, недосконалий остеогенез, мукополісахаридоз, метафізарна хондродісплазія, інфекція. ВДБ має як односторонній, і двосторонній характер. Одностороннє викривлення відмічено у 60-75% випадків. Двосторонній процес, який має місце у 25-40% випадків, більшою мірою пов'язаний із загальними порушеннями метаболізму – рахіт, остеомаляція, недосконалий остеогенез.
При ВДБ у проксимальному відділі стегна одночасно відбуваються кілька процесів, що визначають характер захворювання. Дія етіологічних факторів призводить до порушення осифікації хрящового матриксу метафізу стегна, що називають локальною дистрофією втоми. Міцності кістки виявляється недостатньо для опору дії сили ваги. Відбувається повільне згинання шийки стегна разом із головкою та розвиток варусної деформації проксимального відділу стегна. Збільшується згинальний момент сили, що діє проксимальний відділ стегна. У шийці стегна відбувається зменшення компресійного компонента сили та зростання її зміщуючого компонента. Патологічне згинання шийки і головки стегна розвивається одночасно з фізіологічним зростанням великого рожна в краніальному напрямку, в результаті чого вершина рожна встановлюється вище, ніж центр обертання кульшового суглоба, а точки прикріплення м'язів стегна зближуються між собою. Відбувається ослаблення м'язів, що відводять, настає м'язовий дисбаланс, домінування м'язів, зменшення відведення стегна. Варусна деформація стегна супроводжується зменшенням антеверсії стегна аж до його ретроверсії, у результаті відбувається зменшення внутрішньої ротації стегна. Варус і версія зменшують простір для відведення стегна, що при відведенні викликає упор великого рожна і шийки стегна в край вертлюжної западини та в здухвинну кістку. Відбувається зближення точок фіксації м'язів, що відводять, і їх ослаблення. Під час ходьби сили м'язів, що відводять, виявляється недостатньо, щоб підняти таз догори на стороні переносної ноги. Замість підйому відбувається опускання таза на боці переносної ноги. На боці варуса стегна виникає симптом Тренделенбурга з девіацією тулуба у бік опорної ноги для зниження навантаження на м'язи, що відводять.
У дитини з ВДБ має місце відстрочка початку самостійної ходьби. З 2 років стає помітним порушення стояння. Симптоматика порушення пов'язана із симетричністю ураження стегон. При односторонній варусної деформації є збільшення розмірів великого рожна і його виступ у краніальному напрямку. При укороченні ноги в межах 1-1,5 см є кульгавість на хвору ногу. При значній слабкості м'язів, що відводять, у дитини діагностують симптом Тренделенбурга. При двосторонньому процесі є шкутильгаюча хода з великою амплітудою девіації тулуба у передній поверхні. Різниця в довжині ніг збільшується із віком, що призводить до обтяження симптоматики.
ВДБ діагностують за допомогою рентгенографії. На рентгенограмі стегна є фрагментація метафізу та епіфіза, розширення епіфізарної пластини, а також трикутний кістковий фрагмент у місці з'єднання шийки з епіфізом, частіше за його нижньою поверхнею. У 3/4 випадків відзначено ущільнення вертлюжної западини. На рентгенограмі в передньо-задній проекції проводять міжвертельну лінію Хільгецрейнера через Y-подібний хрящ вертлужної западини і другу лінію по краю епіфіза стегна. Утворюється міжвертлужно-епіфізарний кут, який у дитини 7 років коливається в межах від 4 до 35 °, в середньому складаючи 20 °. У дорослого нормальним вважається кут менше 20-25 °. При варусі проксимального відділу стегна кут досягає 60°. Для ВДБ характерний прогресуючий характер перебігу. Збільшення деформації супроводжується погіршенням ходьби без больових відчуттів.
Лікування
Консервативні методи лікування варусної деформації стегна як тракції чи іммобілізації вважаються неефективними. Профілактичне взуття застосовують для запобігання розвитку вторинної деформації у дистальних відділах нижньої кінцівки. За допомогою вкладної взуттєвої устілки виробляють вирівнювання довжини нижніх кінцівок та компенсацію прогресуючого укорочення хворої ноги.
Показання до оперативного лікування залежить від величини деформації, перебігу захворювання та віку пацієнта, у тому числі пріоритетним параметром є кут викривлення стегна. При МЕУ від 45 до 60° здійснюють спостереження та виконують рентгенологічне дослідження 1 раз на півроку. До радикальних методів лікування вдаються у разі прогресування деформації. Показаннями до операції є збільшення МЕУ більше 60 °, зменшення ШДУ менше 100-110 °, позитивний симптом Тренделенбург, а також видиме погіршення ходьби. Протипоказанням до операції є відсутність клінічної симптоматики при МЕУ менше 45 °, а також відсутність прогресування викривлення при МЕУ менше 60 °. У порівнянні з величиною деформації вік є менш важливим показанням до операції. У кожному віковому періоді є свої переваги реалізації хірургічного втручання. Ранні операції віком до 2 років виконуються рідко у зв'язку з невеликою виразністю деформації кістки. Позитивною стороною втручання у ранньому віці є можливість повного ремоделювання деформованої кістки. Описано відновлення кісткових структур після операції у дітей віком 18 місяців. У дітей віком від 2 років є більше підстав для застосування хірургічних методів лікування у зв'язку з більшим ступенем деформації. У великої дитини відносно простіше зробити фіксацію кістки. Операцію роблять із такими цілями:
- виправлення варусного викривлення та антеверзії стегна для зменшення сили зсуву та збільшення сили компресії в шийці стегна;
- вирівнювання довжини нижніх кінцівок;
- реконструкція великого рожна з метою створення умов для роботи м'язів, що відводять.
Операція: підтвердна остеотомія
Показання: варусна деформація проксимального відділу стегна, МЕУ більше 60 °, ШДУ менше 100-110 °.
Латеральний розріз шкіри над великим рожном довжиною 10-12 см. У шийку стегна паралельно верхньому краю вводять спицю під контролем ЕОП. За допомогою дриля або осциляторної пилки в шийці стегна паралельно спиці утворюють щілину для пластини. Використовують пластину, вигнуту під кутом 140 °. У кісткову щілину забивають горизонтальну гілку пластини. Остеотомію роблять у подвертельной області з відривом діаметра стегнової кістки нижче кута пластини. Під контролем ЕОП за допомогою осциляторної пилки або остеотома роблять поперечний перетин діафізу стегна. Виробляють приведення проксимального фрагмента стегна та відведення дистального фрагмента. Проксимальний фрагмент встановлюють дистальним таким чином, що латеральний кортикал проксимального фрагмента контактує з опилом кістки дистального фрагмента. Пригвинчують до діафізу стегнової кістки вертикальну гілку пластини. Виконують репозицію тригранного кісткового фрагмента до шийки стегна. Видаляють спицю. Накладають кокситну гіпсову пов'язку на хвору ногу терміном 8 - 10 тижнів.
Результати лікування
У середньому вальгізуюча остеотомія дозволяє зменшити МЕУ5 до 35-40 °, а ШДУ збільшити до 130-135 °. Подвертельная і межвертельная остеотомії дають приблизно подібний результат корекції. У післяопераційному періоді спостерігається втрата корекції. Через 9-10 років після втручання ШДУ зменшується з 137 до 125 °, а МЕУ збільшується майже наполовину. У післяопераційному періоді протягом 3 років практично у всіх хворих відбувається закриття зони зростання проксимального фізису стегнової кістки, після чого відзначають відставання у зростанні стегна. Укорочення ноги компенсують ортопедичним взуттям. Значне зменшення довжини стегна є показанням для оперативного втручання. Найчастіше роблять подовження кісток короткої ноги, рідше виробляють укорочення кісток контрлатеральної кінцівки. У половини хворих після втручання є слабкість м'язів стегна, що відводять. У 60% випадків спостерігається надмірне зростання великого рожна, яке усувають операцією апофізеодезу. У 87% випадків є зменшення розмірів головки стегна, у 43% випадків - її сплощення, а також сплощення вертлюжної западини.