Операція по розкриттю грудної клітини. Розтин грудної клітини. Наркоз або анестезія

Після огляду порожнини живота приступають до розтину грудної клітини. Однак перш ніж розкрити грудну клітку, її ще раз оглядають, вже оголену, і відзначають форму, величину, симетрію і асиметрію; потім відзначають форму грудини (наприклад, «куряча» груди і ін.) і її ставлення до ребер, місця з'єднання ребер з хрящами, місця операцій тощо.

Для запобігання спадання легень потрібно до розтину грудної клітини перев'язати трахею, щоб мати можливість судити про розширення легенів і ателектазах. Останні можуть виникати і бути смертельними після интубационного наркозу і після операцій на серці і на легенях.

Тепер, взявши в кулак реберно-хрящової ніж (рис. 32) і тримаючи його горизонтально, ставлять його ріжучий край на хрящ II ребра. Оком намічають лінію його руху, яка повинна пройти по хрящів всіх ребер від II до X, на 0,5 см від місця з'єднання хрящів з ребрами.

Для розвитку більшої сили долонею лівої руки притискають ніж до хряща II ребра. Тепер одним рухом рук вправо розсікають всі реберні хрящі по наміченої лінії. Цю операцію проводять спочатку справа, а потім і зліва.

Працювати потрібно рішуче і впевнено, але обережно, щоб не пошкодити прилеглих органів. Це легше дотримати, надаючи лезу ножа положення, паралельне поверхні грудної клітки, розрізаючи всій ріжучої стороною і роблячи швидкий рух. Остання обставина забезпечує швидке потрапляння ножа на наступний реберний хрящ і запобігає прониканню його в глибину.

Якщо немає реберно-хрящового ножа, то цю операцію можна зробити і малим секційним ножем, дотримуючись ті ж умови.

Разом з перетином хрящів розсікають міжреберні м'язи і пристеночную плевру.

Захопивши грудину пальцями лівої руки у мечоподібного відростка, її трохи підводять і секційним ножем відсікають від неї діафрагму і медіастінальну клітковину, притримуючи ніж весь час якомога ближче до реберних хрящів і грудини, щоб не поранити органи і не розкрити серцеву сорочку.

Тепер, взявши секційний ніж в кулак за рукоятку і тримаючи його вертикально вістрям вгору і лезом від себе вперед і піднявши лівою рукою грудину, одночасно відводять її в ліву сторону трупа, вводять кулак в Грудну порожнину під грудину так, щоб лезо ножа виступало назовні через правий розріз хрящів. Направивши лезо навскіс назовні, вліво від себе, розсікають хрящ I ребра праворуч і далі, без зусиль повертаючи лезо всередину, вправо від себе, до серединної лінії, потім вперед, до голови, легко виробляють розсічення грудино-ключичного зчленування з правого, а потім і з лівого боку. При правильних рухах це вдається легко і судини при цьому не ранятся.

Потім відсікають м'які частини від рукоятки грудини, знімають грудину, оглядають її внутрішню поверхню і відкладають в сторону, на секційний стіл.

При огляді грудини звертають увагу на клітковину її задньої поверхні, на окістя.

Для визначення пружності згинають грудину, для визначення щільності встромляють в неї ніж, для огляду і дослідження кісткового мозку розпилюють її і здавлюють край розпилу, щоб видавити кістковий мозок, роблять площинних розпил грудину, на якому широко оголюється кістковий мозок.

Оглядають реберні хрящі і відзначають звапніння, окостеніння (похилий вік), потовщення (рахітичні «чотки»), відділення хрящів від ребер, крововиливи (скорбут, хвороба Барлова). Корисно буває зробити поздовжній розпил ребер для огляду кісткового мозку.

Операція ця - розтин грудної клітини - легко здійсненна на дитячих трупах і трупах молодих суб'єктів; а в похилому і людей похилого віку відбувається окостеніння реберних хрящів, починаючи з I ребра. Тому у трупів

Таких суб'єктів розрізати хрящ I ребра не вдається, і його потрібно перекусити реберними ножицями (рис. 33). При окостенінні всіх ребрових хрящів і анкілозі грудінo-ключичного зчленування розсічення доводиться виробляти реберними ножицями або пилкою.

Для більш широкого відкриття грудної порожнини розсікають ребра ножицями по аксилярній лінії. Так рекомендують поступати при розтині трупів новонароджених і дітей раннього віку.

водяна проба

При підозрі на пневмоторакс до розтину грудної клітини потрібно відокремити шкірно-м'язовий клапоть від грудей у \u200b\u200bвигляді кишені, налити в нього води і розрізати міжреберних проміжок під водою, звичайно, не ранячи легке. Поява бульбашок вкаже на позитивну водяну пробу на пневмоторакс.

При підозрі на повітряну емболію серця розтин починають ні з черепа, а з черевної та грудної порожнини. Працювати потрібно вкрай обережно, щоб не поранити судини.

Основний розріз краще почати не на шиї, а на підставі рукоятка грудини. Хрящі перших ребер і грудино-ключично зчленування краще не чіпати.

Відокремивши грудину, її піднімають і або закріплюють бинтом або шнуром за голову трупа, якщо млостей помічника, либр перепилюють на рівні друге міжреберних проміжків. Серцеву сорочку розкривають лінійним розрізом ножицями. Міцно захопивши пінцетами краю розрізу сорочки, розводять їх і, передавши тримати помічникові, наливають в серцеву сорочку воду. Тепер гострим скальпелем під водою розрізають стінку правого шлуночка серця. Якщо в ньому є повітря, то він буде виходити через воду бульбашками.

Це і є водяна проба на повітряну емболію серця.

Слід мати на увазі, що при пізньому розтині можуть утворитися трупні гази.

Розсікають реберні хрящі і вимикають ключицю тільки з правого боку трупа. Помічник, що стоїть зліва від трупа, відтягує грудину на себе, як кришку, за перерізаний кран, обернувши його рушником, щоб не поранити руки, створюючи доступ для вилучення органів шиї і грудей.

Збереження ребрових хрящів зліва запобігає провалювання грудини після зашивання трупа і пов'язану з ним деформацію грудей.

Н. Ф. Мельников-Разведенков (1922) для детального огляду легких до їх вилучення запропонував розрізати наскрізь все міжреберні проміжки і сікти деякі ребра. Через отвори, що утворилися (вікна) можна добре і детально оглянути і обмацати легкі, досліджувати поранення, топографію їх, характер зрощень та ін. Цей спосіб можна рекомендувати для дослідження поранень легенів, огляду реактивних змін навколо раневого каналу, ексудатів і ін.

У разі поранення грудини або пухлин середостіння грудину не слід відокремлювати: її потрібно витягти разом з органами і потім вже діяти залежно від необхідності.

Г. А. Берлов (1953) запропонував модифікацію способу Мельникова-Разведенкова для дослідження легенів при заращении плевральних порожнин і для орієнтування патологічних процесів по відношенню до ребер.

Шкірний клапоть торса отсепаровивают до задньої подкрильцовой лінії. Легке розсікають через міжреберні проміжки аж до хребетного стовпа.

Розводячи кінці ребер на 15-35 см, можна детально дослідити легке на розрізах і орієнтувати патологічні зміни по відношенню до ребер.

|
торакотомия
торакотомія (Від грец. Θώραξ - груди і τομή - розріз, розтин) - хірургічна операція, що полягає в розтині грудної клітини через грудну стінку для обстеження вмісту плевральної порожнини або виконання хірургічних втручань на легенях, серці або інших органах, розташованих в грудній клітці (рис. 1). Входить до числа торакальних доступів в торакальної хірургії, які передбачають проникнення до органів грудної клітини через грудну стінку (на відміну від внеторакальних і комбінованих доступів).

1 Різновиди торакотомии
- 1.1 переднебоковая торакотомия
- 1.2 заднебоковая торакотомия
- 1.3 Бічна торакотомия
- 1.4 аксиллярного торакотомия
- 1.5 Парастернальних торакотомия
2 Ускладнення
3 Див. Також
4 Примітки
5 Література
6 Посилання

різновиди торакотомии

переднебоковая торакотомия

Зручна широким доступом до передньої поверхні легкого і судинах кореня легені.

Положення хворого на столі: На спині з піднесеним хворим боком; рука хворої сторони зігнута в ліктьовому суглобі і фіксована над головою пацієнта.

Техніка виконання: Розріз проводиться по ходу V ребра від краю грудини до середньої пахвовій лінії, відводиться назовні найширший м'яз спини. Розтин плевральної порожнини проводиться в IV або V міжребер'ї: тканини межреберья розсікаються на всьому протязі шкірної рани. При необхідності розширення доступу перетинаються вищележачі (III або IV) реберні хрящі.

Застосування: правостороння і лівостороння пневмонектомія, видалення верхньої і середньої частки правої легені.

Переваги: \u200b\u200bМала травматичність, зручність положення тіла хворого для проведення наркозу і оперативного втручання, попередження потрапляння бронхіального вмісту в протилежне легке, зручність виділення головного бронха і видалення трахеобронхіальних лімфовузлів.

Недоліки: Доступно тільки переднє середостіння, труднощі при ушивання і герметизації рани.

заднебоковая торакотомия

застосовується рідко

Положення хворого на столі: На животі.

Техніка виконання: Розріз між внутрішнім краєм лопатки і хребтом. Розсікаються трапециевидная і обидві ромбовидні м'язи. Кут лопатки охоплена до середньої пахвовій лінії (до краю великого грудного м'яза). Проводиться поднадкостнічная резекція VI ребра, рересекаются шийки V і VII ребер.

Застосування: Відкрита артеріальна (боталлов) проток (при хірургічному лікуванні). Резекція задніх ділянок легені, мобілізація нижнього відділу трахеї і її біфуркації, включаючи контрлатеральний головний бронх, пневмонектомія з циркулярною резекцією біфуркації трахеї.

Переваги: \u200b\u200bЗручна для втручання на бронхіальному дереві, є можливість з'єднання великої резекції] грудної стінки з торакопластікой без зміни положення тіла хворого.

Недоліки: Висока травматичність.

Лівобічна бічна торакотомія. Положення хворого на столі Лівобічна бічна торакотомія. Розріз шкіри Лівобічна бічна торакотомія. Ребра розведені Ранорозширювач

бічна торакотомия

Є найбільш поширеною.

Положення хворого на столі: На здоровому боці, під який підкладений валик на рівні великого грудного м'яза (на рівні молочної залози у жінок). Рука на стороні виконання операції зігнута в ліктьовому суглобі і відведена догори і вбік, фіксована над головою хворого. Тазовий пояс знаходиться в бічному положенні (рис. 2).

Техніка виконання: Розріз шкіри по ходу V ребра від кута лопатки або задньої пахвовій лінії, нижче і на 2-3 см досередини від соска (у жінок - огинаючи молочну залозу знизу) до среднеключичной лінії (рис. 3). Найширший м'яз спини розтинають лише на 3-4 см. Тупим шляхом розшаровуються м'язові волокна передньої зубчастої м'язи. Міжреберні м'язи розсікаються по передній поверхні грудної клітини, а ззаду від передньої пахвовій лінії пальцем розриваються до головок ребер (можливо такий поділ і по передній поверхні до грудини). Плевральна порожнина розкривається в V міжребер'ї (рис. 4).

Застосування: Різні за обсягом операції на легенях незалежно від локалізації патологічного процесу, а також операції на органах середостіння і діафрагми.

Переваги: \u200b\u200bмалотравматичних. Дозволяє підійти до будь-якого анатомічного утворення плевральної порожнини і середостіння. Створює сприятливі умови для маніпуляцій у всіх відділах плевральної порожнини.

Недоліки: Небезпека попадання бронхіального вмісту в протилежне легке при відсутності роздільної інтубації.

аксиллярного торакотомия

Відноситься до малоінвазивних доступам.

Положення хворого на столі: На боці. Рука на стороні виконання операції зігнута в ліктьовому суглобі і відведена догори і вбік, фіксована над головою хворого таким чином, щоб пахвова область була добре доступна.

Техніка виконання: Рарез від краю найширшого м'яза спини зверху вниз в косому напрямку до бічного краю великого грудного м'яза. Розтинають або розшаровується передній зубчастий м'яз. Розтин плевральної порожнини проводиться в IV або V міжребер'ї.

Застосування: Невеликі оперативні втручання на поверхні легені.

Переваги: \u200b\u200bВідсутність в зоні розрізу великого м'язового масиву, малопомітність післяопераційного рубця.

Недоліки: Неможливість підходу до кореня легені.

парастернальних торакотомия

Положення хворого на столі: На спині з підкладеним уздовж хребта з відступом на 3-5 см валиком на опреріруемой стороні.

Техніка виконання: Розріз паралельно і на 3 см латеральніше краю грудини довжиною 6 см з подальшою субперіхондральной резекцією 2 (або більше) реберних хрящів протягом 2-3 см. Внутрішні грудні артерія і вена відводяться медіально. Оголена плевра відводиться латерально або, при необхідності, розкривається.

Застосування: Парастернальних біопсія, Медіастіноскопії, ревізія і біопсія пухлин середостіння.

Недоліки: Можливість ревізії середостіння тільки з одного боку.

ускладнення

Ускладнення після торакотомії виникають в 6-12% випадків. Основними з них є:

больовий синдром;
нагноєння післяопераційної рани;
кровотеча.

Див. також

стернотомія
торакоскопия
Тораколапаротомія

Примітки

1 2 3 4
1 2 3 4 5

література

Вишневський А. А., Рудаков С. С., Міланом Н. О. Хірургія грудної стінки: Керівництво. - М .: Відар, 2005. - С. 268-286. - 312 с. - 1000 екз. - ISBN 5-88429-085-3.
Трахтенберг А. Х., Чіссов В. І. Клінічна онкопульмонологія. - М .: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - С. 266-269. - 600 с. - 1500 екз. - ISBN 5-9231-0017-7.
Фергюсон М. К. Атлас торакальної хірургії. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009. - С. 14-31. - ISBN 978-5-9704-1021-9.

посилання

торакотомия

Торакотомія Інформацію Про

Найбільш поширеною є типова торакотомия по Sweet (1950), вироблена в бічному положенні розрізом по ходу ребер, з задньої на передню поверхню грудей. При цьому доступі стають однаково добре доступними спереду і ззаду коріння легкого, серце і середостіння. Крім того, правобічний доступ дозволяє підійти до трахеї, середньої і верхньої частини стравоходу. Лівобічний доступ відкриває нижню частину стравоходу і нісходяшую частина аорти. Залежно від рівня виробленої торакотомии можна отримати доступ до купола плеври і до діафрагми (задньо-бічній доступ).

Якщо, проте, хворого укласти трохи більше на спину і продовжити розріз наперед, то доступ буде називатися передньо-бічних (Lezius, 1951).

Розріз оздоблює лопатку, проходячи назад і догори через трапецієподібний м'яз і обидві ромбовидні м'язи. Якщо розріз продовжується наперед, то він проходить через широку м'яз спини, передню зубчасту м'яз і досягає краю великого грудного м'яза. Таким чином, доступ може бути розширений за бажанням як наперед, так і ззаду. Він являє найкращу орієнтацію і кращі можливості для препаровки. Однак при цьому положенні хворого на операційному столі бронхи оперується половини випорожнюються в протилежну легеню, що може таїти в собі певну небезпеку. Кровянистое або інфікована виділення може проникнути в бронхіальне дерево нижче розташованого легкого і ускладнити роботу анестезіолога, особливо, якщо у хворого т.зв. «Мокре легке» (бронхіт, бронхоектазів, абсцеси легкого, легенева кровотеча). У таких випадках ми застосовуємо интубацию нижчого бронха або маємо хворого таким чином, щоб виділення бронхів хворого легкого не потрапило в здорове легке.

Безсумнівно, що при бічному положенні можливість флотації середостіння в залежності від фаз дихання є найбільшою. За старих часів це розглядалося як обставина, обтяжлива операцію і чревате небезпекою. Сучасний комбінований наркоз з м'язовою релаксацією і керованим диханням усунув цю проблему (М.Н. Анічков). При добре проведеному наркозі не виникає флотації середостіння і газообмін виявиться непошкодженими.

Плече лежачого на боці хворого прикріплюється до дуги операційного столу таким чином, щоб пахвова частина була добре доступна. Розріз проводять від добре відомого краю широкої м'язи спини косо, зверху вниз до бічного краю великого грудного м'яза. Утворений після розрізу шкірний рубець довжиною в 12-14 см стає майже непомітним. Великою перевагою цього розрізу є те, що на його протязі попадається тільки одна-єдина незначна щодо функції передній зубчастий м'яз. Однак і цей м'яз розсікати не обов'язково. Можна в напрямку шкірного розрізу розшарувати м'язові волокна відповідно до їх ходом, при цьому виникають різноспрямовані лінії розрізу різних верств. Далі підходять до IV-VI ребру в аксиллярном напрямку, і проводиться торакотомия за описаним уже принципом.

Ця методика має і деякі недоліки. Коли плевральні листки спаяні на широкому протязі, виділення легкого, особливо при сращениях в області діафрагми, стає дуже важким. Корінь легені лежить дуже глибоко і лише насилу може бути оглянутий. Якщо виникнуть непередбачені ускладнення (кровотеча), то дії хірурга дуже важко, і може трапитися, що заплановане втручання стане нездійсненним. В такому випадку слід розширити доступ до переду і вниз, в субмаммарний напрямку. З косметичних міркувань такого роду доступ здійснюється в першу чергу у жінок, при цьому виробляється закритий шов субмаммарний розрізу.

У зв'язку з зазначеними обтяжливими обставинами аксиллярного торакотомия може застосовуватися по обмеженим показаннями. По-перше, в хірургії легенів, коли рентгенологічно визначається розташована до периферії кругла тінь туберкуломи, доброякісної пухлини або кісти. Потім цей доступ може бути застосований для біопсії легені з метою діагностики дисемінованих легеневих захворювань. Нарешті, його можна застосувати також для проведення верхньої торакальної симпатектомії. Якщо є підозра на поразку бронха карциномою, то ми цей доступ не рекомендуємо, бо він не дає можливості провести розширену резекцію і радикальне видалення лімфатичних вузлів.

Торакотомія в положенні хворого на животі

Цей доступ ввели lselin і Overholt (1947). Останній сконструював пристрій, подовжує операційний стіл зі створенням опори для голови, плечей і ключиць хворого. Таз фіксується до операційного столу ременями. Грудна клітка розташовується вільно і легко доступна з боку спини і бічних поверхонь. Розріз оздоблює лопатку і після розтину трапецієподібної і ромбовидної м'язів може бути продовжений догори. Однак в передньо-бічному напрямку він не йде далі середній пахвовій лінії.

Положення на животі особливо рекомендується для торакотомии у хворих з «мокрим легким». У таких випадках бронхи випорожнюються через трахею, і не відбувається аспірації. Звільнення бронхіального дерева може бути покращено становищем по Trendelenburg. При операціях на легенях дуже важливо швидко досягти бронха кореня легкого, швидко перетиснути і перетнути його. Таким чином, протягом наступних етапів операції виключається можливість надходження вмісту бронхів хворого легкого. З іншого боку, магістральні судини кореня легкого, легенева артерія і легенева вена, що розташовуються вентральнее, стають важкодоступними. Їх обробка може бути проведена тільки після перетину бронха. Тому цей доступ при пухлинних інфільтрації або рубцевих змінах в області кореня легені не застосовують.

Цей доступ має незручності і для анестезії. Важко контролювати очні рефлекси, і якщо під час операції з якоїсь причини виникне необхідність в проведенні реінтубаціі, то при цьому положенні тіла вона неможлива. Значно ускладнена при ньому і реанімація.

Цей доступ застосуємо майже виключно тільки при операціях у дітей з приводу бронхоектазів, так як у дітей з-за вузького просвіту бронхів може виявитися непридатною тампонада бронха і трубка Carens. З тієї ж причини у них може виникнути швидка аспірація вмісту бронхів, що веде до важкої гіпоксії. Тому в таких випадках положення на животі забезпечує більшу гарантію від можливого ускладнення. Для приміщення дітей на операційному столі немає необхідності в його подовженні, що пов'язано лише з незручностями. Підкладенням подушок під таз і грудину можна створити гарне становище на будь-якому операційному столі.

Торакотомія в положенні хворого на спині

З точки зору дихання і кровообігу положення хворого на операційному столі на спині є найкращим. Життєві функції хворого добре контрольовані, що значно полегшує роботу анестезіолога. Однак в цьому положенні хворого легко доступні тільки органи переднього середостіння.

Передня міжреберна торакстомія

Цей доступ часто застосовував Rienhoff (1936). Розріз слід по передньому вигину III або IV ребра, від передньої пахвовій лінії до грудини. У жінок проводять субмаммарний розріз, після отпрепаровкі молочної залози і підняття її догори досягають необхідного міжребер'я. Між волокнами великого грудного м'яза, після розсічення малого грудного м'яза доходять до ребра. Плевральна порожнина розкривається по межреберью. Резекція ребра веде до утворення незаместімого дефекту. Якщо розріз досягає грудини, то наштовхуються на внутрішні артерію і вену молочної залози, які розсікаються після їх лігування. З метою розширення доступу через міжребер'я може бути необхідно перетин одного або двох ребрових хрящів. Але і в цьому випадку доступ не стає, звичайно, у всіх відносинах достатнім і зручним.

При положенні хворого на спині стає можливим легко перев'язати поверхнево розташовані судини легені. Також легко доступним стає перикард. Важким є втручання на розташованому ззаду средостении, наприклад, обробка бронха кореня легкого. Складним є також закриття рани грудної клітини через велику відстань ребер один від одного. Якщо був розсічений реберний хрящ, то його з'єднують тонким дротом або хром-кетгутом, щоб запобігти парадоксальне рух грудної стінки. Герметичне закриття є важким і недостатнім навіть тоді, коли, накладаючи шви, використовують волокна великого грудного м'яза, зшиваючи їх з міжреберних м'язів.

Виходячи з обмежених можливостей цього доступу і обтяжливих його обставин, ми не можемо його рекомендувати.

серединна стернотомія

У хірургії серця серединна стернотомія є найбільш поширеним доступом, завдяки якому стає добре доступним переднє середостіння і великі судини.

Проводять серединний розріз від вирізки грудини до середини епігастрію. Електроножем розтинають окістя грудини по середній лінії, а потім підшкірний м'яз і поверхнева фасція шиї - у верхній частині розрізу. Таким чином забезпечується доступ в загрудинное простір. Потім препарують дистальну частину грудини. Мечоподібний відросток захоплюють затискачем і видаляють або тільки відводять в сторону. Після цього вводять вказівний палець лівої руки зверху і вказівний палець правої руки знизу за грудину для звільнення ретростернального простору. Зазвичай додатково вводять в обох напрямках тупфером для завершення освіти тунелю.

Грудину розсікають кістковими ножицями, стернотомія або пилкою Oigli (П. А. Купріянов). Ці інструменти мають закруглені кінці, що дозволяє їх легко проводити через утворені пальцями тунелі як зверху, так і знизу. Найбільш застосовні різні механічні пилки, що виробляють швидке і щадне розсічення грудини під контролем зору, коли асистент розсовує кінці грудини гачками.

Серединна стернотомія надає Екстраплевральная доступ. Якщо ж виникає необхідність, то можна розкрити для обстеження обидві плевральні порожнини. Краї розсіченою грудини розлучаються ребровим або грудини розширником, що дозволяє отримати хороший огляд переднього середостіння і серця. Операційна рана при серединної стернотомии повинна бути в кінці операції надійно, герметично закрита. Якщо зіставлення країв рани недостатньо щільне і кісткові краю зміщуються, то настає розбіжність країв грудини з розвитком медіастиніту.

Перед закриттям грудини через окреме отвір проводять під грудину дренаж з отворами. Потім шилом проколюють по обидва боки розсіченою грудини 3-5 отворів, через які проводять товсту нержавіючу дріт. В останнім часом грудину НЕ просвердлюють, а проводять дріт уздовж кісткового краю грудини через міжребер'я обох сторін. Дріт вдягають через вушко товстої голки, яка проводиться через грудину або міжреберні проміжки. Під час вилучення голки за нею легко слід дріт.

Кінці товстого дроту скручуються щипцями на 3-4 витка, потім вони піднімають щипцями і знову скручуються. Цим самим досягається щільне прилягання розсічених половин грудини. Кінці дроту коротшають, загинаються і занурюються в тканини. Частими швами надійно зшивається окістя. Шкіра, підшкірна клітковина зшиваються вузлуватими швами. При серединної стернотоміі післяопераційний період дихання хворого менш складно, ніж при бічній торакотомія.

поперечна стернотомія

Розріз проводиться хвилеподібно під молочними залозами. Якщо треба отримати доступ до серця, то розкривають обидві плевральні порожнини в IV міжребер'ї. Після двосторонньої перев'язки внутрішніх артерії та вени молочної залози розсікають або перепилюють грудину. В кінці операції в обидві плевральні порожнини і за грудину вводять дренаж. Кінці розсіченою грудини з'єднують дротом. При закритті окологрудінная міжребер'я виникають описані раніше труднощі герметизації.

Поперечна стернотомія не є вигідним доступом, так як розкриваються обидві плевральні порожнини, що порушує статику грудної клітини. У післяопераційний період це призводить до важких порушень дихання. В даний час цей доступ застосовується лише у виняткових випадках: при видаленні пухлин, розташованих в середостінні і проникаючих в обидві плевральні порожнини.

Тораколапаротомія

Як поєднаний доступ до органів грудної та черевної порожнини в останні 20-30 років застосовують тораколапаротомію (Б. В. Петровський). Тораколапаротомія, поряд з широким полем діяльності, забезпечує певну безпеку, гарантуючи широку орієнтацію. Цей доступ як в онкології, так і в травматології надає майже необмежені операційні можливості.

Після розтину реберної дуги і проникнення через діафрагму стає добре доступним лежить під діафрагмою простір. Тораколапаротомія застосовується головним чином при операціях на кардії і стравоході. Цей доступ знаходить також застосування при видаленні збільшених нирок, наднирників, при пухлинах печінки, сильно збільшеній селезінці і при накладенні портокавального і спленоренальний анастомозів. Він застосовується і при проникаючих торакоабдомінальної пораненнях, коли є підозри на одномоментне пошкодження органів грудей і живота. Тораколапаротомія застосовується також в хірургії діафрагми, коли часто одночасно розкриваються грудна і черевна порожнини. Цей доступ зручний в хірургії торако-абдомінальної частини аорти (А. В. Покровський).

Закриття грудної клітини

При задній і бічний міжреберної торакотомии закриття грудної клітини не становить труднощів, так як міжреберні простору в цих місцях вузькі. Закриття при передній торакотомии через велику міжреберних простору пов'язано з труднощами, що не залежить від застосовуваного шовного матеріалу. Доцільно спочатку накласти кілька вузлуватих швів, щоб плевра під контролем зору була захоплена в шви. Потім реберними гачками або ребровим ретрактором зближують сусідні реберні краю, пов'язуючи при цьому шви.

Є й інші можливості закриття розрізу грудної клітини, наприклад, зближують роз'єднані розрізом сусідні ребра перікостальним швом. Для цього як шовний матеріал найкраще підходить хром-кетгут. Він, незважаючи на подальшу резорбцію, досить міцний.

Якщо доступ здійснюється через окістя, то в цьому місці опускають частково отпрепарованное ребро і зшивають під ним міжреберні м'язи.

показання:легеневі ураження неясного походження , легеневі зміни неясної етіології, при неефективності інших методів діагностики, пошкодження органів і судин грудної порожнини.

Залежно від місця розташування оперованого органу і виду патології розрізняють: передню, задню, бічну.

доступи:передній, бічний, задній.

техніка : при передньому доступі хворого укладають на спину. Руку на стороні операції згинають в ліктьовому суглобі і фіксують в піднятому положенні на спеціальній підставці або дузі операційного столу. Розріз починають на рівні хряща III ребра від парастернальной лінії. Облямовують розрізом знизу у чоловіків сосок, а у жінок - молочну залозу. Продовжують розріз уздовж четвертого міжребер'я до задньої пахвовій лінії. Пошарово розсікають шкіру, клітковину, фасцію і частини двох м'язів - великого грудного і передньої зубчастої. Розріз проводять по середині міжребер'я. При проведенні розтину міжреберних м'язів занадто близько до нижнього краю розташованого вище ребра створюється небезпека пошкодження нерва. Розріз міжребер'я повинен бути ширше шкірного розрізу - майже від краю грудини до лопатки лінії. У медіальному розі розрізу намагаються не перетинати внутрішні грудні судини. Рану грудної стінки розводять одним або двома розширниками.

Бічна. У положенні хворого на здоровому боці з невеликим нахилом на спину розріз починають від середньо ключичній лінії на рівні четвертого - п'ятого міжребер'я і продовжують по ходу ребер до задньої пахвовій лінії. Пошарово розсікають: шкіру, підшкірно-жирову клітковину, поверхневу, грудну фасції, m.serratus anterior, mm. Intercostales ext. et int., внутрішньогрудних фасцію, предплевральную клітковину і парієтальних плевру. Рану розводять двома розширниками, які мають у своєму розпорядженні взаємно перпендикулярно. Зашивання рани починають з накладання провізорних вузлових швів на плевру і міжреберні м'язи в медіальному розі. Потім 2-3 поліспастний швами зближують розведені ребра. Зав'язують накладені провізорні шви. Пошарово накладають вузлові шви на м'язи, фасцію з підшкірної клітковиною і шкіру.

при задньому доступі: застосовується для проведення оперативного доступу на головному бронху. Хворого-на живіт. Голову повертають в сторону, протилежну операції. Плече на стороні операції звішують за край операційного столу, передпліччя і кисть фіксують до операційного столу. Розріз починають по околопозвоночной лінії на рівні остистих відростків III-IV грудних хребців, огинають кут лопатки і закінчують відповідно середньої або передньої пахвовій лінії на рівні VI-VII ребра. У верхній половині розрізу пошарово розсікають підлягають частини трапецієподібної і ромбовидних м'язів, в нижній - найширшого м'яза спини і передньої зубчастої м'язи. Плевральну порожнину розкривають по межреберью або через ложе попередньо резецируемой ребер.

З топографічної точки зору операції розтину грудної порожнини можуть бути розділені на операції розтину плевральної порожнини - торакотомия і операції розтину середостіння - медіастинотомія.

При торакотомии грудну порожнину розкривають великим розрізом, який виконують паралельно ребрам в одному з міжребер'ї, або виробляють після підокісній резекції одного з ребер.

В залежно від топографії органу, До якого здійснюють доступ, застосовують кілька видів торакотомии.
бічна торакотомия. Шкірний розріз починають від середньо-ключичній лінії, проводять по ходу V ребра, огинаючи знизу кут лопатки і закінчують на околопозвоночной лінії Розсікають шкіру, підшкірну основу, поверхневу фасцію. В середньому відділі рани виділяють великий грудний м'яз, в задньому - найширший м'яз спини. Волокна цих м'язів розсікають по ходу розрізу шкіри. У передньому кутку рани оголюють ребра і зовнішні міжреберні м'язи. В середньому і задньому відділах рани оголюють волокна передньої зубчастої і ромбовидної м'язів, які також перетинають. Оголивши ребра і міжреберні проміжки, по верхньому краю V або VI ребер розсікають зовнішню і внутрішню міжреберні м'язи, внутрішньогрудних фасцію і парієтальних листок плеври. Спочатку плевральну порожнину розкривають на невеликому протязі, потім розріз продовжують на всю довжину кожного розрізу. При недостатній ширині операційної рани виконують поднадкостнічного резекцію одного з ребер.

При передньо торакотомии шкірний розріз починають по окологрудной лінії, проводять паралельно IV або V ребру до середньої пахвовій лінії. Розсікають шкіру, підшкірну основу, поверхневу фасцію, волокна великого грудного м'яза і знаходиться під нею малу грудний м'яз. Найширший м'яз спини відводять назад не перетинаючи. Розсікають міжреберні м'язи, внутрішньогрудних фаасцію і парієтальних листок плеври. Іноді перетинають хрящі одного або двох ребер, що дозволяє значно розширити oпeраціонную рану.

При заднебоковой торакотомии розріз шкіри починають від передньої пахвовій лінії на рівні V або VI ребра, проводять паралельно ребрам до хребетної лінії, огинаючи кут лопатки. Після розсічення шкіри, підшкірної основи та поверхневої фасції виділяють 1-й шар м'язів - найширший м'яз спини і трапецієподібну, які перетинають по ходу розрізу шкіри. Потім виділяють 2-й шар м'язів - передню зубчасту і ромбоподібну, які також перетинаються. Під цими шарами знаходяться м'язи 3-го шару - довгі м'язи спини, які не перетинаючи відводять назад.

По одному з межреберий розсікають міжреберні м'язи, внутрішньогрудних фасцію і парієтальних листок плеври, розкривають плевральну порожнину. Іноді для розширення операційної рани у хребетного краю перетинають одне-два ребра або резецируют їх поднадкостнично.

Ушивання операційної рани. При ушивання рани після торакотомії велику увагу приділяють забезпеченню герметичності плевральної порожнини, що досягають шляхом максимального зближення прилеглих до рани ребер і пошарового ушивання м'яких тканин над розсіченим міжребер'ї. Герметичність рани легше забезпечити в тому випадку, коли під час торакотомии не проводилася резекція ребер.

рану вшивають в кілька шарів. Перший ряд швів забезпечує максимальне зближення ребер вище і нижче розсіченого меж-ребер. Толстой кетгутовой ниткою (часто подвійний) накладають бло-ковідний поліспастний шов в який захоплюють найближчі ребра, внутрішньогрудних фасцію, тім'яний листок плеври і пересічені міжреберні м'язи Голку проводять зовні всередину у верхнього краю вишерасположенного ребра, проколюючи міжреберні м'язи, внутрішньогрудних фасцію і парієтальних листок плеври. Виколюють голку з боку плевральної порожнини у нижнього краю нижче розташованого ребра. Потім цю ж нитку знову проводять зовні всередину у верхнього краю вишерасположенного ребра на відстані 4-5 см від місця попереднього вкаливанія голки і виколюють з боку плевральної порожнини на такій же відстані. Нитка зав'язують. Залежно від довжини рани накладають ще 1-2 блоковидних поліспастний шва і після натягу ниток, переконавшись в достатній зближенні країв ребер, зав'язують їх.

Другий ряд швів - вшивають м'язи грудної стінки. Залежно від виду торакотомии окремими вузловими або 8-образними кетгутовимі швами пошарово вшивають розсічені краю м'язів разом з їх фасції.

Третій ряд швів - накладають окремі вузлові шви на шкіру і підшкірну основу. Товстий шар підшкірної основи вшивають вузловими кетгутовимі швами окремо.
шкіру часто вшивають внутрішньошкірним косметичним швом Холстеда.