Cervikální cytologie. Cytologické vyšetření cervikálního kanálu nebo pap test u žen. Nepřímé známky některých STI v cytologii

Cervikální testy jsou hlavní metodou diagnostiky stavu ženských pohlavních orgánů. V současné době jsou hlavními laboratorními metodami pro diagnostiku stavu ženských pohlavních orgánů analýza pro cytologii a biopsie.

Cytologický rozbor

Stěr pro cytologii je jednou z nejjednodušších a nejpřesnějších metod gynekologického vyšetření, která umožňuje určit stav tkání. Cytologický rozbor děložního čípku také umožňuje identifikovat abnormální (atypické) buňky, které mohou později degenerovat do maligních. Stěr je zcela bezbolestný a bezpečný postup, který je předepisován všem ženám, které jsou sexuálně aktivní. Ženy ve věku od 21 do 49 let by měly být vyšetřeny každé tři roky a ženy starší 50 let - jednou za pět let.

Cytologická analýza je v současné době nejdostupnějším způsobem diagnostiky rakoviny a cervikální dysplazie. Tuto studii musí pravidelně provádět ženy trpící lidským papilomavirem a genitálními bradavicemi, protože mohou být náchylné k maligní degeneraci.

Nátěr se provádí přísně podle pravidel, z nichž hlavní jsou:

Odběr stěru se neprovádí během menstruace ani bezprostředně po jejím skončení.
Stěr se neodebírá pacientům se zánětlivými onemocněními infekčního původu.
Před provedením testu je 2 dny vyžadována sexuální abstinence.
Na dva dny musí pacientka přestat používat přípravky pro intimní hygienu, vaginální tablety, čípky a spreje a také odmítnout sprchování.

Cytologický stěr se odebírá během vyšetření pánve. Gynekolog pomocí vatového tamponu vyčistí horní část děložního čípku od výtoku. Lékař pomocí speciálního štětce odebere materiál a nanese ho na podložní sklíčko, které se následně odešle do laboratoře. Cytologické výsledky jsou obvykle připraveny sedm až deset dní po odebrání stěru.

Po dobu osmi až dvanácti dnů po provedení stěru by se pacienti měli zdržet pohlavního styku. Rovněž je zakázáno sprchování a používání vaginálních tamponů.

Pokud mluvíme o výsledcích výše uvedené studie, pak se rozlišují patologické a normální výsledky nátěru. Normální indikují nepřítomnost patologického procesu ve sliznici děložního čípku a patologické změny, které mohou u ženy vyvolat rakovinu.

Špatné výsledky této studie by neměly být považovány za verdikt. Pokud jsou zjištěny nějaké abnormality, lékař předepíše další testy na rakovinu děložního čípku (například kolposkopii, biopsii atd.).

Biopsie

Cervikální biopsie je vyříznutí (excize) kousku tkáně z daného orgánu pro mikroskopické vyšetření. Dnes se rozlišuje biopsie terapeutická a diagnostická. Biopsie poskytuje spolehlivější výsledky než cytologický test. Pomocí kolposkopu lékař najde postižená místa, ze kterých odebere materiál pro výzkum.

Biopsie děložního čípku se provádí následujícími způsoby:

rádiová vlna;
sevřený;
konizace.

Metoda rádiových vln spočívá v použití terapie rádiovými vlnami. Tento postup je bez krve. Sedm dní po odběru mohou pacienti zaznamenat krvácení.

Metoda pinch je nejvíce informativní a nejméně traumatizující způsob biopsie. Vyrábí se speciálními bioptickými kleštěmi.

Konizace je vyříznutí kousku tkáně ve tvaru kužele. Tato metoda biopsie se používá jak pro diagnostiku, tak pro odstranění postižené oblasti. Tento postup se provádí čtvrtý až pátý den po ukončení menstruace. Před biopsií by měl pacient podstoupit krevní test na syfilis, infekci HIV a hepatitidu.

Biopsie děložního čípku pro analýzu se provádí jak v hospitalizovaných, tak ambulantních zařízeních. Vzhledem k tomu, že odběr materiálu pro výzkum se provádí v anestezii, pacient by neměl jíst jídlo dvanáct hodin před výkonem. Po deseti až čtrnácti dnech bývají výsledky testů hotové. Po biopsii je nějakou dobu pozorován rozmazaný výtok a také bolest v podbřišku.

Po dobu sedmi až osmi týdnů po biopsii musí ženy dodržovat následující pravidla.

Studium materiálu získaného z děložního čípku vám umožňuje určit rysy buněčné struktury této anatomické oblasti, identifikovat patologické změny a potvrdit nebo vyvrátit údajnou diagnózu.

Nejběžnějším typem cytologické analýzy v gynekologii je PAP test nebo Papanicolaouův test. Byl vyvinut na počátku dvacátého století pro včasnou diagnostiku rakoviny děložního čípku a dodnes se používá. I v této oblasti existují nejnovější metody – ThinPrep, neboli tekutá cytologie. Tato technika výrazně zvyšuje efektivitu diagnostického vyhledávání a umožňuje včasnou diagnostiku a účinnou léčbu.

Indikace k cytologickému vyšetření

Hlavním účelem analýzy pro cervikální cytologii je včasný záchyt onkologických onemocnění. Včasná detekce atypických buněk v biomateriálu je nezbytná pro možnost zablokování nádorového procesu. Rakovina děložního čípku je jednou z nejčastějších rakovinných patologií u žen. Jeho nebezpečí spočívá v asymptomatickém průběhu, proto je výzkum tak důležitý.

Analýza Pap stěru je přesný a rychlý způsob, jak získat spolehlivá data o přítomnosti nebo nepřítomnosti atypických buněk s prekancerózními nebo rakovinnými změnami. Kromě toho vám tato technika umožňuje identifikovat některá onemocnění pozadí, jejichž etiologie není neoplastická.

Cytologické vyšetření stěrů z děložního čípku je standardem pro detekci a sledování následujících patologických stavů:

přítomnost patogenní mikroflóry;
porušení menstruačního cyklu (trvání, intenzita);
virová onemocnění (genitální herpes, lidský papilomavirus - HPV);
neplodnost (nemožnost početí);
erozivní změny v cervikálním epitelu;
patologický výtok z pochvy.

Cytologický stěr je také nezbytný jako screeningová studie v těchto případech:

Plánování těhotenství.
Několik porodů za sebou.
Raný věk ženy při prvním porodu.
Časté střídání sexuálních partnerů.
Postmenopauza.
Plánování nastavení nitroděložního tělíska.
Viditelné změny patologického charakteru při vyšetření děložního čípku v zrcadlech.
Komplikovaná rodinná anamnéza (případy rakoviny děložního čípku a jiných onkopatologií mezi příbuznými).
Dlouhodobá hormonální terapie.
Dlouhý termín pro předchozí studii pro cytologii.

Cytologické vyšetření stěrů z děložního čípku se doporučuje provádět každoročně z preventivních důvodů a v případě zjištění patologických odchylek alespoň dvakrát ročně pro sledování účinnosti terapie.

Příprava na postup odběru biomateriálu

Aby byl výsledek cervikální cytologie spolehlivý, je nutné vzít v úvahu pravidla pro přípravu na odběr biomateriálu. Jsou následující:

Odstranění hygienických postupů ve formě sprchování (sanitace).
Zdržet se sexuální aktivity po dobu tří dnů před zákrokem.
Dočasné odmítnutí používání tamponů, vaginálních čípků, tablet, krémů a gelů.
Dvě hodiny před odběrem materiálu se zdržujte močení.

Kromě toho musíte vědět o těchto nuancích:

odběr stěru z cervikálního kanálu je možný pouze mimo menstruační krvácení, optimální doba je 10-12 dní cyklu;
cytologie stěru nebude spolehlivá v akutní fázi infekčního onemocnění, proto se provádí po léčbě;
intravaginální podávání jakéhokoli druhu léků by mělo být přerušeno po dohodě s ošetřujícím lékařem nejméně pět dní před výkonem pro odběr materiálu.

Další podmínky a pravidla, které musí pacientka vzít v úvahu, je nutné prověřit s gynekologem.

Technika odběru vzorků materiálu

K získání materiálu, který bude podroben cytologickému vyšetření, lékař provede seškrab z exocervixu - vnější části krku - a ze slizniční výstelky pochvy pomocí Eyrovy špachtle. K získání seškrabu a následného vyšetření stěru z cervikálního kanálu se používá speciální sonda - endobrash. Jeho použití umožňuje získat biomateriál v množství dostatečném pro analýzu.

Sada nástrojů gynekologa pro získání materiálu může obsahovat:

Eyrova špachtle;
spirette - nástroj pro odsávání materiálu z endocervixu;
endobrash;
pinzeta;
gynekologické zrcadlo;
Volkmannova lžíce.

Posloupnost akcí během postupu zahrnuje:

Gynekologické vyšetření děložního čípku v zrcadlech. Současně se rozšiřují a škrábou stěny pochvy, což může způsobit pocit mírného nepohodlí.
Zároveň se odebírá materiál pro rozbor mikroflóry.
Výsledné vzorky biomateriálu jsou aplikovány na sklo a fixovány, poté označeny a přeneseny k analýze do laboratoře.

Nátěr pro stupeň čistoty u žen: dekódování

Doba samotného postupu pro získání biomateriálu není delší než 15 minut.

Interpretace výsledků výzkumu

Normální rovnováha mikroflóry a absence patologických změn v analýze stěru pro cytologii potvrzují zdravý stav cervikálního kanálu. Buňky v nátěru během studie se porovnávají s morfologickými standardy normy, to znamená, že jejich velikost, tvar, struktura by neměla mít abnormální abnormality.

Lékař potvrzuje shodu výsledků vyšetření se zdravým stavem v následujících případech:

Cytologický nátěr zahrnuje epiteliální buňky cylindrického jednolamelárního typu.
Při odběru stěru z přechodové zóny nebo pochvy je také normální detekovat vrstvené epiteliální buňky.

I drobné odchylky v morfologii buněk se projeví v laboratorní zprávě. Změny mohou potvrdit zánětlivé onemocnění nebo benigní abnormality. Nejčastěji se uvádí:

zánětlivé atypie;
atypie v důsledku přítomnosti HPV;
smíšená atypie;
atypie neznámé etiologie, které vyžadují další diagnostické schůzky.

Co způsobuje změny v epitelu děložního čípku?

Odchylky v nátěru pro cytologii od normálních indikátorů mohou vyvolat následující patologie a stavy:

Infekce lidským papilomavirem.
Herpetická infekce.
Trichomoniáza
Kandidóza.
Dlouhodobá léčba, zejména antibiotika.
Užívání hormonální antikoncepce.
Instalace nitroděložního tělíska
Těhotenství.

Jaké změny jsou možné?

Benigní změny mohou zahrnovat:

Detekce Trichomonas, kandidových hub, abnormalit způsobených infekcí herpes virem.
Buněčné atypie vyvolané zánětlivými reakcemi: metaplazie, keratóza.
Atrofické změny v epiteliálních buňkách v kombinaci se zánětem: kolpitida, metaplazie.

Dysplastické změny a atypie naznačují následující stavy:

Atypie neznámého původu (ASC-US).
Vysoké riziko přítomnosti rakovinných buněk v materiálu (HSIL).
Prekancerózní atypie: různé stupně dysplazie.

V případě detekce rakovinných buněk je nutné předepsat další vyšetřovací metody a následný průběh terapeutické korekce (konzervativní nebo chirurgická léčba) s konstantní cytologickou kontrolou.

Smíšená flóra: varianta normy nebo porušení?

Označování výsledků cytologie

Změny ve výsledcích cytologické analýzy označení jsou uvedeny v tabulce níže.

Jakýkoli stupeň dysplastických změn je signálem potvrzujícím potřebu dalšího výzkumu a jmenování adekvátní terapie.

Dysplazie

Existují takové stupně dysplastických změn v epitelu děložního čípku:

Lehká váha. Potvrzuje nástup aktivního zánětlivého procesu.
Mírný. Hovoří o vysokém riziku vzniku rakovinných patologií.
Těžký. Předcházející prekancerózní stav.

Včasná detekce dysplazie přispívá k větší efektivitě terapie, jelikož je stále možné onkopatologii předcházet.

Identifikované atypické buňky: co to znamená pro pacienta

Pravidelné lékařské konzultace jsou klíčem k účinnosti léčby i prevence

Gynekolog by měl provést podrobnou konzultaci, během níž vám sdělí, o co v konkrétním případě jde, vysvětlí vhodnost dalšího vyšetření. Další diagnostické vyhledávací metody umožní správně určit nejúčinnější průběh terapie.

Pro diagnostiku při detekci atypických buněk při cytologickém vyšetření v gynekologii jsou navíc předepsány:

opakovaný cytologický rozbor epitelu děložního čípku;
biopsie;
obecný a biochemický krevní test;
test na stanovení lidského papilomaviru.

Je důležité dodržovat všechna lékařská doporučení a předpisy, což umožní v krátké době identifikovat a napravit patologický proces. Účinnost průběhu léčby by měla být pravidelně sledována pomocí cytologické studie. Terapie bude považována za ukončenou, když výsledky cytologie potvrdí zdravý stav cervikálního epitelu.

Vyšetření seškrabu z děložního čípku je důležitým diagnostickým postupem, který by měl být pravidelně prováděn pro preventivní sledování zdraví ženy. Každoroční návštěva gynekologa za účelem vyšetření a diagnostiky možných patologií by měla být pravidlem života pro každého, protože včasná diagnostika jakéhokoli onemocnění je klíčem k včasnému zahájení léčby a její vysoké účinnosti.

Popis

Způsob stanovení Mikroskopie

Studijní materiál Viz popis

Možnost návštěvy domova

Poševní část děložního čípku - ektocervix - je vystlána vrstevnatým dlaždicovým nekeratinizujícím epitelem. U žen v reprodukčním věku je neustále přestavován proliferací-maturací-deskvamací a každých 4 až 5 dnů je zcela nahrazen novou populací buněk.

Normálně je dlaždicový epitel reprezentován následujícími typy buněk: buňkami povrchové vrstvy, buňkami mezivrstvy a buňkami bazálně-parabazální vrstvy. Buněčné složení závisí na přítomnosti / nepřítomnosti menstruačního cyklu a jeho fázi. Dlaždicový epitel má ochrannou funkci.

Cervikální kanál - endocervix - je vystlán cylindrickým epitelem produkujícím hlen. Cyklické změny v endocervikálním epitelu jsou špatně vyjádřeny. Hlavní funkcí sloupcového epitelu je sekreční.

Transformační zóna - oblast spojení stratifikovaného dlaždicového a válcového epitelu u žen v reprodukčním věku se v zásadě shoduje s oblastí vnějšího hltanu. V závislosti na věku a hormonální rovnováze v těle se může nacházet i na poševní části děložního čípku. U žen ve vyšším reprodukčním a postmenopauzálním věku je hranice ve skutečnosti lokalizována ve zevním hltanu. Podle statistických údajů vzniká prekanceróza z transformační zóny.

Materiál pro výzkum. Ve směru cytologické studie biologického materiálu musí být uvedeny klinické údaje, diagnóza, vlastnosti a místo získání materiálu, údaje o menstruačním cyklu.

Výtěry se odebírají před bimanuálním vyšetřením a kolposkopií. Používané nástroje musí být sterilní a suché, protože voda a dezinfekční roztoky ničí buněčné elementy.

Při preventivní prohlídce (cytologickém screeningu) u žen je vhodné získat buněčný materiál z povrchu poševní části děložního hrdla (ektocervix) a stěn děložního hrdla (endocervix), při výskytu patologických změn v děložním hrdle. děložního čípku, pozorování.

Jako nástroj pro odběr materiálu z děložního čípku při preventivní prohlídce žen se používají špachtle Modified Air nebo kartáčky Cervix-Brash, Papette. Pro diagnostické účely se materiál získává samostatně špachtlí z ektocervixu, kartáčky typu Cytobrash z endocervixu.

Materiál pro cytologickou diagnostiku se získává různými způsoby: aspirací a seškrábnutím obsahu zadního fornixu pochvy, děložního čípku nebo získáním stěru-otisku. Výsledný biologický materiál se nanese v tenké vrstvě na podložní sklíčko a suší se na vzduchu. Sklo musí být označeno nejen příjmením / kódem, ale také místem odběru buněčného materiálu (čípek, cervikální kanál). Označení na sklíčku a ve směru pro cytologii se musí shodovat.

Upozorňujeme, že u dětí do 16 let jsou gynekologické testy prováděny pouze v přítomnosti rodičů. Lékařské ordinace neprovádějí škrábání a výtěr z děložního hrdla těhotným ženám ve věku 22 týdnů nebo více, protože tento postup může způsobit komplikace. V případě potřeby se můžete obrátit na svého ošetřujícího lékaře, aby materiál odebral.

Literatura

Petrova A.S. Cytologická diagnostika nádorů a prekancerózních procesů. Medicína, 1985. - str. 296.
Prilepskaya V. N. Nemoci děložního čípku, pochvy a vulvy. - M .: MEDpress, 1999 .-- str. 406.
Shabalova I.P. Cytologický atlas. Moskva, 2001, str. 116.

Příprava

Podmínky přípravy stanoví ošetřující lékař. U žen v reprodukčním věku by se výtěry měly provádět nejdříve 5. den menstruačního cyklu a nejpozději 5 dní před očekávaným začátkem menstruace. Buněčný materiál by se neměl odebírat pro výzkum do 24 hodin po pohlavním styku, vaginální sanitaci nebo zavedení léků do vagíny.

Indikace pro schůzku

Stěry na cytologické vyšetření by měly být odebrány všem ženám starším 18 let bez ohledu na klinické údaje jednou ročně. V přítomnosti klinicky vyjádřených patologických změn na děložním čípku je buněčný materiál odebrán. Frekvenci cytologického vyšetření určuje gynekolog (minimálně 2x ročně). (Nařízení č. 430 „O schválení instruktivních a metodických pokynů pro organizaci práce prenatálních poraden“ ze dne 22. dubna 1981 Ministerstva zdravotnictví SSSR).

Cytologická metoda výzkumu zaujímá jedno z důležitých míst v diagnostice onemocnění děložního čípku. Pro svou vysokou přesnost patří k předním výzkumným metodám v diagnostice pozadí, prekanceróz a nádorových procesů různé lokalizace.

Výhody metody:

bezbolestnost a bezpečnost získávání buněčného materiálu;
možnost studia patologického zaměření v dynamice;
možnost diagnostiky maligního novotvaru v počáteční fázi vývoje;
malé finanční náklady.

Nevýhody metody:

nemožnost vytvoření známek infiltračního růstu (vyšetřuje se buněčný, nikoli tkáňový materiál).

Specifičnost této screeningové metody je 69 %. Míra falešně negativních výsledků je 5 až 40 %. Neadekvátní odběr vzorků z endocervixu je nejdůležitějším faktorem falešně negativních výsledků.

Účinnost cytologické metody výzkumu do značné míry závisí na preanalytické fázi: jak správně je odebrán buněčný materiál a jak jsou připraveny nátěry.

Interpretace výsledků

Interpretace výsledků vyšetření obsahuje informaci pro ošetřujícího lékaře a nepředstavuje diagnózu. Informace v této části nelze použít pro vlastní diagnostiku a samoléčbu. Přesnou diagnózu stanoví lékař s využitím jak výsledků tohoto vyšetření, tak potřebných informací z jiných zdrojů: anamnézy, výsledků dalších vyšetření atp.

Je třeba připomenout, že metoda cytologického výzkumu, stejně jako jakákoli jiná metoda laboratorního výzkumu, neposkytuje vždy komplexní informace pro diagnózu. Pouze klinik má právo stanovit konečnou diagnózu (na základě studia anamnézy, pozorování klinických projevů a údajů histologické metody výzkumu).

Výsledek cytologické studie získaného biomateriálu (stěry-tisky) může cytolog prezentovat ve formě: - popisu buněčného složení; - popisy buněčného složení a závěry; - popisy buněčného složení a závěry v hypotetické formě; - popisy buněčného složení a doporučení.

Forma odpovědi závisí na řadě důvodů: dostatek buněčného materiálu (málo buněk, mnoho prvků krve, hlen), nesprávně vyplněný směr pro cytologické vyšetření: důvod vyšetření (klinická diagnóza), přítomnost / nepřítomnost menstruace není indikována; není uvedeno odkud byl materiál převzat, značení ve směru neodpovídá tomu na skleničkách apod.

Interpretace výsledku

Možnosti cytologické diagnostiky některých onemocnění děložního čípku a možnosti interpretace výsledků cytologického výzkumu:

Endocervix. Normálně se správně získaným buněčným materiálem z transformační zóny (ZT) - spojení dlaždicového a cylindrického epitelu - nátěr obsahuje buňky dlaždicového a sloupcového epitelu beze změn. Cytologický závěr: v získaném materiálu byly nalezeny buňky dlaždicového a sloupcového epitelu bez rysů. Přítomnost malého počtu buněk metaplastického epitelu je indikátorem toho, že materiál byl získán z ER. Při absenci výše uvedeného popisu nebyl stěr odebrán z ST a nelze říci, že pacientka nemá žádné riziko rakoviny děložního čípku. Takové stěry se běžně vyskytují u postmenopauzálních žen a pacientek, které podstoupily cervikální léčbu, která posunula hranici do cervikálního kanálu. V závislosti na pacientově anamnéze to může sloužit jako důvod k opětovnému odběru vzorku materiálu.

Klinická diagnóza ve směru polypu cervikálního kanálu a odpovídající cytologický obraz umožňují cytologovi učinit závěr, cytogram odpovídá klinické diagnóze polypu cervikálního kanálu. Pokud neexistuje klinická diagnóza a buněčné složení je reprezentováno velkými shluky buněk sloupcového epitelu, cytolog dává deskriptivní odpověď s předpokladem hyperplazie buněk sloupcového epitelu nebo polypu cervikálního kanálu.

Ektocervix. V reprodukčním věku je buněčná skladba otisků z vaginální části děložního čípku normálně reprezentována dlaždicovými epiteliálními buňkami, převážně povrchového nebo středního typu. Formulace „v získaném materiálu jsou zaznamenány buňky dlaždicového epitelu povrchových vrstev bez znaků“ naznačuje, že získaný biologický materiál se skládá z dlaždicových epiteliálních buněk povrchových a mezivrstev v různých kombinacích podle fáze cyklu. . Na začátku postmenopauzy (normální) v nátěru jsou zaznamenány buňky dlaždicového epitelu mezivrstvy. U některých žen je v průběhu jejich dalšího života pozorován intermediární typ stěru (buňky dlaždicového epitelu mezivrstvy), někdy s přítomností buněk povrchové vrstvy, což zřejmě souvisí s funkcí nadledvinek. , aktivní sexuální aktivita. Přítomnost v preparaci dlaždicových epiteliálních buněk povrchové vrstvy (estrogenní typ nátěru) v prvních 5 letech menopauzy by měla být alarmující ve vztahu k novotvarům vaječníků, děložním myomům. Postmenopauza je charakterizována přítomností buněk bazální-parabazální vrstvy (tj. hlubokých vrstev).

Eroze (ektopie) děložního čípku. Pojem cervikální eroze (pravá eroze) implikuje defekt na sliznici děložního čípku způsobený různými nemocemi (syfilis, traumatická poranění, účinky radiační terapie, rakovina děložního čípku atd.). Termín ektopie děložního čípku (pseudoeroze) znamená posunutí vysokého sloupcového epitelu do poševní části děložního čípku. Za předpokladu, že ve směru klinické diagnózy „eroze / ektopie děložního čípku“ a správný odběr biomateriálu z ektocervixu (buněčný materiál představují buňky dlaždicového epitelu všech vrstev v různých kombinacích, shluky buněk sloupcového epitelu , prvky zánětu), cytologický závěr má následující formu odpovědi: cytogram odpovídá (není v rozporu) klinické diagnóze - eroze děložního hrdla.

Cytologický závěr: cytogram odpovídá (neodporuje) klinické diagnóze cervikální ektopie naznačuje přítomnost dlaždicových epiteliálních buněk povrchových vrstev, shluků buněk sloupcového epitelu v získaném materiálu.

Závěr: Cytogram endocervikózy se objeví, pokud ve směru cytologického vyšetření není indikována klinická diagnóza eroze / ektopie děložního čípku, ale buňky dlaždicového epitelu a akumulace buněk sloupcového epitelu jsou morfologicky poznamenal.

Ne vždy je možné provést cytologickou diagnózu mezi povrchovou endocervikózou (ektopie děložního čípku) a proliferující endocervikózou. Popisná cytologická odpověď nastává, když: - jsou v materiálu získaném z ektocervixu nalezeny buňky dlaždicového epitelu a jednotlivé shluky nebo jednotlivé buňky sloupcového epitelu; - buněčný materiál byl získán z ekto- a endocervixu a předložen s jedním smíšeným nátěrem; - tahy nejsou zesměšňovány.

Při hojící se endocervikóze se v nátěrech nachází velké množství buněk metaplastického epitelu (metaplazie je nahrazení jednoho typu epitelu jiným). Metaplastický epitel je cílem pro lidský papilomavirus, oblast rozvoje prekancerózních stavů. Přítomnost malého počtu metaplastických epiteliálních buněk v nátěrech z děložního čípku je indikátorem normálního fyziologického procesu.

Histogenetické mechanismy náhrady sloupcového epitelu skvamózním: - progrese transformace dlaždicových buněk - přímé vrůstání nativního epitelu pod cylindrický epitel. Když se vyvíjejí a dozrávají buňky dlaždicového epitelu, endocervikální buňky se pohybují nahoru, degenerují a nakonec se odlupují. Podobný proces je pozorován během reepitelizace skutečného hojení cervikální eroze; - skvamózní metaplazie - proliferace nediferencovaných rezervních buněk endocervikálního epitelu a jejich částečná přeměna v plně zralý dlaždicový epitel. První fází procesu je objevení se rezervních buněk, následuje hyperplazie rezervních buněk, následovaná diferenciace na nezralý dlaždicový epitel a v konečné fázi je pozorován zralý dlaždicový epitel.

Leukoplakie děložního čípku. Cytologickou metodou diagnostiky prosté leukoplakie (benigní léze děložního čípku, onemocnění pozadí) se odhalí hyperkeratóza, tj. v materiálu získaném z ektocervixu se objevují vrstvy (shluky) šupin dlaždicového epitelu (v cytoplazmě buňky žádné jádro), samostatně ležící ploténky skvamózního epitelu, ploténky skvamózního epitelu ... Pokud existuje klinická diagnóza cervikální leukoplakie, cytologická zpráva poznamenává, že obraz není v rozporu s klinickou diagnózou cervikální leukoplakie. Při absenci klinické diagnózy cervikální leukoplakie v závislosti na dostupném materiálu cytolog podává deskriptivní odpověď, případně s doporučením vyloučit cervikální leukoplakii. Jednotlivé šupiny dlaždicového epitelu nemají žádnou diagnostickou hodnotu. Leukoplakie s atypií - cytologická metoda výzkumu není vždy možné identifikovat, což se vysvětluje přítomností šupin dlaždicového epitelu na povrchu vrstevnatého dlaždicového epitelu, které brání produkci buněčných elementů. Je nutné provést morfologické vyšetření biopsie děložního čípku.

Dysplazie děložního čípku. Dysplastické změny se vyskytují ve stratifikovaném dlaždicovém epitelu exocervixu i endocervixu. Změny zpravidla začínají na přechodu dlaždicového a sloupcového epitelu. Dysplazie se může vyvinout současně v několika oblastech děložního čípku a cervikálního kanálu, často se změny projevují v různé míře. Spektrum dysplazie (CIN) není jediné onemocnění. Existují dvě biologické podstaty procesu: produktivní infekce lidským papilomavirem a prekurzor rakoviny.

Dysplazie-I (mírná dysplazie, CINI) je jednou z nejméně reprodukovatelných cytologických diagnóz. Dysplazie-I je často obtížné odlišit od reaktivního epitelu. Ne vždy je možné provést diferenciální diagnostiku mezi dysplazií III (těžká dysplazie, CIN-III) a intraepiteliálním karcinomem cytologickou metodou.

Cytologický závěr: Dysplazie - I (slabý, СIN-1); Dysplazie-II (střední, CIN-II); Dysplazie-III (těžká, výrazná, CIN-III). V případě přítomnosti buněk se známkami malignity v získaném materiálu cytolog udává závěr o cytogramu zhoubného novotvaru a pokud je to možné, upřesňuje formu rakoviny.

Zánětlivé procesy děložního čípku. Zánět - buněčná reakce (v ohnisku) - je reprezentován degenerativně změněným epitelem, proliferativními změnami reparativního, protektivního charakteru, zánětlivými atypiemi. Při akutním nespecifickém zánětlivém procesu v nátěru dochází k výrazné infiltraci leukocytů (mnoho neutrofilních leukocytů), neúplné fagocytóze. Složení populace epiteliálních buněk se může změnit. Cytologický závěr: cytogram ekto-/endocervicitidy. U subakutního a chronického zánětu se spojují eozinofily, lymfocyty, makrofágy / buňky typu cizích těles (mnohojaderné makrofágy) - cytologický závěr: cytogram chronické ekto- / endocervicitidy. Akutní zánětlivé procesy jsou častěji pozorovány ve věkové skupině 20 - 24 let, chronické procesy a jejich následky se vyskytují u žen ve věku 25 - 34 let.

Infekční léze děložního čípku. Cytologické znaky nátěrů pro infekční léze děložního čípku závisí na patogenu a době trvání zánětlivého procesu.

Mycoplasma, ureaplasma a corynobacterium jako původce zánětu jsou pozorovány u skupiny mladých žen (do 20 let). Ve věkové skupině nad 30 let zaujímají první místo mezi původci zánětlivých procesů genitálií anaerobní mikroorganismy. Smíšená infekce zvyšuje patogenitu každého z patogenů. V takových případech zánět způsobuje výraznou tkáňovou reakci doprovázenou poškozením epitelu, destrukcí a dysplazií. To vede k rozvoji nejen kolpitidy, endocervicitidy, ale může hrát zásadní roli při vzniku ektopie děložního čípku. Je zaznamenána neúplná fagocytóza (fagocytární aktivita leukocytů je potlačena). V cytologickém posudku je uveden typ flóry s doporučením vyloučit určitý typ infekce.

Bakteriální vaginóza (BV) - (klinická diagnóza). V cytologických preparátech je BV zastoupena klíčovými buňkami. Pokud nejsou nalezeny klíčové buňky a flóra je koko-bacilární, doporučuje se vyloučit přítomnost gardnerelly (ureaplasma) v cytologické odpovědi; v přítomnosti mobiluncus bacilli je po léčbě možný relaps patologického procesu.

Genitální herpes - virus herpes simplex má vysoký tropismus pro epiteliální a nervové buňky. Relapsy jsou způsobeny především přetrvávající infekcí v nervovém gangliu. Během cytologické studie získaného materiálu lze zaznamenat změny v buňkách dlaždicového epitelu, které jsou specifické pro jejich porážku tímto typem virové infekce: vícejaderné buňky typu "bobule moruše". Forma cytologické odpovědi: přijatý materiál vykazoval známky virové infekce. Doporučuje se vyloučit virus herpes simplex.

Infekce genitálií lidským papilomavirem. Lidský papilomavirus je schopen přetrvávat dlouhou dobu v bazální vrstvě dlaždicového epitelu, což způsobuje vysokou míru recidivy procesu. Četnost shod cytologických a histologických diagnóz u kondylomů byla 42 %: CIN-I - 56 %, CIN III 74 %. Falešně negativní cytologické odpovědi jsou vysvětlovány důsledkem nesprávného odběru materiálu - 90 %, nesprávná interpretace 10 %.

Kromě toho může být poddiagnostikování v nátěrech z děložního čípku spojeno s přítomností coilocytů v hlubších vrstvách dlaždicového epitelu nebo s přítomností velkého počtu překrývajících se prvků zánětu a flóry. Cytologický závěr: přijatý materiál vykazoval známky virové infekce. Doporučuje se vyloučit lidský papilomavirus. Nepřímé změny charakteristické pro virovou infekci: zvětšení velikosti jádra, nespecifická multinukleace. Forma cytologické odpovědi: v získaném materiálu jsou nepřímé známky virové infekce. Doporučuje se vyloučit virus herpes simplex, lidský papilomavirus.

Trichomoniáza Zánětlivá reakce se rozvíjí, když je přítomno velké množství prvoků. Pro kvalitu studie je důležitá správná příprava pacienta. Ukončení používání trichomonocidních přípravků 5 - 7 dní před odběrem materiálu. Cytologický přípravek obsahuje známky akutního / chronického zánětlivého procesu, smíšenou flóru, Trichomonas. Cytologický závěr: Trichomonas colpitis.

Chlamydiová infekce. Chlamydie jsou tropické ke sloupcovému epitelu. Často se vyskytuje u žen s ektopií děložního čípku. U těhotných žen a žen v menopauze lze pozorovat známky infekce v dlaždicovém epitelu. Lze je nalézt také v makrofázích. Cytologicky se zjišťuje přítomnost specifických intracelulárních inkluzí, které jsou častěji detekovány při čerstvé nebo neléčené infekci. Cytologické formy odpovědi: byly nalezeny buňky s cytoplazmatickými inkluzemi morfologicky podobnými chlamydiové infekci. Doporučuje se vyloučit přítomnost chlamydiové infekce.

Skvamózní intraepiteliální léze (PIP) děložního čípku jsou spojeny s významnými kvalitativními a kvantitativními změnami vaginální mikroflóry. Deficit laktobacilů je pozorován u všech pacientů s PIP, dochází k nárůstu zástupců podmíněně patogenní flóry. V cytologickém posudku jsou uvedeny změny flóry, je-li to možné, je charakterizován zástupce oportunní flóry. Je zaznamenána přítomnost nespecifické vaginózy.

Stěr pro cytologii (onkocytologický stěr, Papanicolaouův test, PAP test) je laboratorní studie, jejímž předmětem jsou epiteliální buňky děložního čípku. PAP test zkoumá velikost, tvar a umístění epiteliálních buněk.

Cytologické vyšetření stěru umožňuje identifikovat patologické změny v epitelu, přítomnost atypických buněk a buněčných abnormalit a také detekovat prekancerózní a rakovinné buňky ve sliznici cervikálního kanálu. Tato schopnost rychle a levně diagnostikovat onkologické procesy v raných stádiích učinila test PAP povinným postupem pro všechny ženy.

Spolehlivost cytologického stěru u patologických procesů v epiteliální tkáni děložního čípku dosahuje 80 %. Vzhledem k tomu, že vývoj rakoviny je dlouhý a trvá 5 až 15 let, pravidelný PAP test umožňuje včas identifikovat odchylku sliznice od normy.

Při zjištěných patologiích se používá dysplazie, mikrokarcinom, přesnější metoda invazivní biopsie a histologie získaných tkání reprodukčních orgánů.

Indikace pro analýzu

V závislosti na věku ženy je nutné provádět rutinní cytologický rozbor nátěru s následující pravidelností:

ve věku 21-49 let - jednou za 3 roky;
ve věku 50-65 let - jednou za 5 let.

Kromě rutinního vyšetření je v těchto případech předepsána analýza k prevenci rakoviny děložního čípku:

eroze;
neplodnost;
herpetická infekce ve vagíně;
diabetes;
lidský papilomavirus (HPV);
s vaginálním výtokem;
porušení menstruačního cyklu;
při plánování těhotenství;
před instalací spirály (IUD);
1-3 měsíce po porodu.

Kontraindikace

Odebírání biologického materiálu pro cytologické studie je kontraindikováno v těchto případech:

během těhotenství, zejména po 20. týdnu, se cytologický stěr neprovádí, protože zásah do děložního čípku může negativně ovlivnit stav plodu;
s menstruačním krvácením;
s cervicitidou;
v přítomnosti kolpitidy (vaginitidy) - zánětu poševní sliznice.

Výsledky studie cytologické analýzy provedené během zánětlivých procesů pohlavních orgánů mohou ukázat falešně pozitivní nebo falešně negativní výsledek onkocytologie.

Příprava na proceduru

Pro spolehlivost výsledků PAP testu cytologickou metodou je nutné dodržovat některá pravidla přípravy na výkon.

Nejprve je 48 hodin před nátěrem vyloučeno porušení vaginální mikroflóry. K tomu byste měli přestat používat produkty intimní hygieny, přípravky pro vaginální použití (čípky, sprchy) a také vyloučit sexuální kontakty. Bezprostředně před zákrokem je na 2-3 hodiny vyloučena návštěva toalety.

Cytologická analýza se obvykle provádí po léčbě bakteriálních infekcí. Pokud bylo den předem provedeno gynekologické vyšetření nebo kolposkopie, provede se stěr na cytologii nejdříve o 2 dny později.

Jak vzít stěr

Při provádění stěru pro cytologii je přímým předmětem pozornosti gynekologa cervikální kanál - slizniční část vnitřních reprodukčních orgánů, která spojuje děložní dutinu a pochvu.

Délka cervikálního kanálu je v průměru 3-4 centimetry, zatímco kanál je podmíněně rozdělen do 3 zón:

vnější hltan nebo ektocervix - vychází do pochvy a je pokrytý dlaždicovými epiteliálními buňkami;
vnitřní hltan nebo endocervix - umístěný na straně dělohy, pokrytý žlázovým epitelem;
přechodová, vnitřní část kanálu.

Postup lze provést dvěma způsoby:

1. Standardní stěr pro cytologii. Gynekolog pomocí speciálních nástrojů (vzduchová špachtle, Volkmannova lžička) odebírá výtěry z pochvy, zevního čípku a přímo z cervikálního kanálu. K tomu se používá speciální cervikální kartáček, který nepoškozuje úzký kanál a nezpůsobuje žádné nepříjemné pocity během procedury.

Biologický materiál se umístí na sterilní sklo, zafixuje se speciálním roztokem a vysuší a poté se odešle do laboratoře.

2. Metoda kapalinové cytologie (LBC, Liquid Based Cytology). Modernější a přesnější způsob studia sliznice cervikálního kanálu.

K získání biologického materiálu používá gynekolog několik typů kartáčků (endocervikální, Wallachův), po kterých se z používaných nástrojů odstraní hroty. Poté se kartáčky vloží do lahvičky (lahvičky) se speciální kapalinou pro uchování biologického materiálu.

Lahvička je označena a odeslána do laboratoře. Metoda tekuté cytologie umožňuje získat přesnější výsledky a v případě potřeby provést další vyšetření epitelu.

Dekódování cytologického vyšetření stěru z děložního čípku

Dekódování cytologického rozboru spočívá především v posouzení biologického materiálu (normální nebo nevyhovující kvalita). Pokud je zaznamenána kvalita nátěru, je důvod uveden ve formuláři. Zpravidla se může jednat o přítomnost dalších nečistot (escudate, krev, sperma). V tomto případě by měl být odebrán druhý stěr na cytologii.

Při hodnocení výsledků cytologického vyšetření stěru se používají 2 typy klasifikací: Pap test a Bethesda systém. Na slepém nátěru mohou být přítomna označení obou systémů, protože to zvyšuje diagnostické možnosti testu PAP.

Pap test

Klasifikace výsledků analýzy, kterou vyvinul Georgis Papanikolaou, se skládá z 5 tříd, z nichž každá má své vlastní hodnocení počtu detekovaných atypických buněk.

Třída	Charakteristický
1	Výsledky cytologických studií odpovídají normě
2	Změny v morfologii buněk (poškození struktury, membránového aparátu, enzymového systému) v důsledku zánětlivých procesů v reprodukčních orgánech ženy, poté se provádí léčba a opakovaný PAP test
3	Je nalezeno malé množství abnormálních buněk s narušenou strukturou jader a cytoplazmy. Dále se používá biopsie a histologie.
4	Byly nalezeny známky maligních změn (cytoplazmatické abnormality, zvětšená jádra). Je nutná konzultace a vyšetření gynekologem-onkologem
5	Bylo identifikováno velké množství rakovinných buněk, což ukazuje na rakovinu

Klasifikace systému Bethesda

Klasifikace cytologických testů Bethesda System se používá v zemích SNS souběžně s Pap testy, přičemž skóre stěru pro obě klasifikace je uvedeno ve formuláři analýzy. Výhodou nového systému je podrobnější popis buněčných změn ve všech částech cervikálního kanálu.

název	Dekódování
NILM	Nátěr je normální: v biologickém materiálu nejsou žádné změny a žádné maligní buňky
ASC-US	Skvamózní epitel nátěru obsahuje atypické buňky
ASC-H	Existuje vysoká pravděpodobnost maligních procesů, které vedly ke změně struktury buněk. Používá se rozšířená kolposkopie
L-SIL	Nebyly zjištěny četné benigní změny v buňkách dlaždicového epitelu s nízkou pravděpodobností rozvoje nádorových procesů. Vyžaduje kolposkopii, analýzu HPV a opakovaný test PAP o rok později
H-SIL	Málo změn v buňkách maligního původu způsobených dysplazií. K dalším rozborům se používá biopsie nebo excize s následnou histologií, dále je nutné každých 6 měsíců po dobu 2 let provádět PAP test pro další sledování dynamiky vývoje maligních procesů
Spinocelulární karcinom	Spinocelulární karcinom
AGC-US	Nátěr odhalil buněčné patologie žlázového epitelu neznámého původu
AGCfavorneoplastické	Bylo odhaleno značné množství anomálií žlázového epitelu a podezření na dysplazii. Vyžaduje kolposkopii, analýzu HPV
AIS	Byl nalezen endocervikální karcinom, rané stadium maligního nádoru. Měla by být provedena kolposkopie, diagnostická excize, kyretáž
Adenokarcinom	Rakovina žlázového epitelu

Výsledky cytologického rozboru rovněž ukazují na přítomnost mikroorganismů přítomných v nátěru. Mikroflóra v cytologii zároveň není předmětem podrobného studia, proto jsou v případě porušení vyžadovány další analýzy.

Ve výsledcích PAP testu stěru z děložního čípku lze indikovat přítomnost následujících mikroorganismů:

reprodukční herpes virus;
Trichomonas (Trichomonas vaginalis);
chlamydie;
bakterie způsobující aktinomykózu (Actinomyces spp.);
kokální flóra s bakteriální vaginózou;
drozd.

Ve formuláři analýzy pro onkocytologii může být také uveden výsledek, jako je dysplazie (neoplázie) děložního čípku - změna struktury, velikosti a vrstvení buněk dlaždicového epitelu. Dalším názvem patologie je cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN).

Existují tři stupně závažnosti neoplazie:

CIN I (mírné) - patologické změny jsou slabé a jsou pozorovány v první třetině epitelu, zatímco povrchová a mezivrstva nejsou změněny;
CIN II (střední) - patologie s výraznějšími buněčnými změnami postihujícími druhou třetinu epiteliální tkáně;
CIN III (výslovná forma) - je postižena celá tloušťka epiteliální vrstvy a jsou pozorovány výrazné strukturální změny v buňkách.

Při detekci cervikální intraepiteliální neoplazie je třeba pamatovat na to, že pouze CIN III je považován za prekancerózní stav, u kterého jsou nutné další studie a léčba.

U patologických změn v CIN I a CIN II není léčba zpravidla nutná, pokud žena nemá lidský papilomavirus, genitourinární infekce a potíže a vaginální mikroflóra je normální.

V polovině případů mírné až středně těžké neoplazie se cervikální epitel vrátí do normálu do dvou let. V tomto případě by měl být stěr pro cytologii prováděn každých 3-6 měsíců, aby se sledovala dynamika neoplazie.

Všechny ženy ve věku 21 let a starší by si měly nechat udělat Pap stěr z děložního čípku s následným cytologickým vyšetřením a podstoupit každoroční gynekologické vyšetření, nebo nejpozději v prvních třech letech od začátku pohlavního styku - v souladu s doporučením Porodnicko-gynekologický ústav.

Každoroční screening by měl být prováděn před dosažením věku 30 let. Pokud byly poslední tři testy do této doby negativní, je screening možný jednou za 2-3 roky (dle uvážení ošetřující osoby). Při provádění Pap stěru z děložního čípku je nutné odebrat materiál z cervikálního kanálu a ektocervixu.

Počet falešně negativních výsledků Papanicolaouova testu s vysoce diferencovanými intraepiteliálními změnami v průměru dosahuje 20 %, ale u glandulárních změn a invazivního karcinomu je jejich počet ještě vyšší.

Aby se snížil počet falešně negativních výsledků, byly vyvinuty nové technologie pro cytologické vyšetření stěrů z děložního čípku, např. použití tekutých sklíček pro přípravu materiálu. V tomto případě se tyčinka s materiálem umístí do fixačního roztoku na podložní sklíčko, nikoli na suché sklíčko. Krev, hlen a zánětlivé buňky jsou odstraněny a monovrstva epiteliálních buněk je automaticky připravena strojem. Speciální zpracovatelé vybírají ty nejatypickější mazové buňky. To pomáhá zvýšit citlivost testu, zkrátit čas potřebný k analýze cytologem, a tím zvýšit účinnost testu.

O účinnosti tohoto testu samotného nebo v kombinaci s cytologickým vyšetřením děložního čípku u žen starších 30 let se diskutuje. Test HPV DNA je citlivější, ale méně specifický než cytologická studie.

Pravidelný screening je nezbytný i u očkovaných žen, protože vakcína nechrání proti všem typům HPV.

Klasifikace pozitivních výsledků cytologického vyšetření stěrů z děložního čípku podle Papanicolaoua

V roce 1988 se v Národním onkologickém ústavu uskutečnilo jednání, na kterém byly projednány otázky dosavadní terminologie a metod popisu cytologických studií. V důsledku toho byl vyvinut systém Bethesda, který bere v úvahu:

- kvalita materiálu odebraného pro výzkum;
- možnosti stanovení diagnózy (dochází ke změnám nebo ne);
- popisná diagnóza.

Tento systém, revidovaný a aktualizovaný v roce 2001, je uveden níže.

Zkrácená Bethesda klasifikace patologických cytologických změn na děložním čípku

Podle kvality léku:

- lék je vhodný pro posouzení změn (není tkáň transformační zóny);
- lék není vhodný pro studii (uveďte důvod);
- lék nebyl předložen k výzkumu (uveďte důvod);
- lék byl studován, ale výsledky jsou nespolehlivé pro posouzení stupně změn na sliznici děložního čípku.

Obecná klasifikace:

- s absencí intraepiteliálních lézí nebo malignity;
- s porušením struktury epiteliálních buněk;
- jiný.

Interpretace výsledků cytologického vyšetření stěru z děložního čípku

Nádory bez intraepiteliální léze nebo malignity:

- způsobené mikroorganismy (například Trichomonas vaginalis);
- reaktivní změny na sliznici způsobené zánětem, ozařováním, užíváním nitroděložních kontraceptiv;
- atrofické změny.

Nádory s porušením struktury epiteliálních buněk.

Spinocelulární nádory:

- přítomnost atypických plochých buněk neurčeného původu (ASCUS) nevylučuje existenci vysokých stadií tvorby intraepiteliálních dlaždicových buněk (ASC-H);
- počáteční fáze dlaždicových intraepiteliálních útvarů (LSIL), včetně HPV léze, středně těžké dysplazie, SPIN I;
- pozdní fáze skvamózní intraepiteliální tvorby (HSIL), včetně středně těžké nebo těžké dysplazie, rakoviny in situ, SPIN II a SPIN III;
- spinocelulární karcinom.

Žlázové buňky:

- atypické glandulární buňky endocervixu, endometria nebo jiné lokalizace;
- atypické neoplastické glandulární buňky (zejména endocervix nebo blíže nespecifikovaného původu);
- endocervikální karcinom in situ (AIS);
- adenokarcinom;
- jiné (například endometriální buňky v děložním čípku u žen starších 40 let).

Vyhodnocení pozitivních Pap stěrů

Biopsii by měly podstoupit všechny pacientky s viditelnými změnami na sliznici děložního čípku, bez ohledu na výsledky cytologického vyšetření stěrů z děložního čípku dle Pap testů

Pokud je v nátěru detekováno malé množství atypických buněk (ASCUS), test se opakuje po 6 měsících. Je také možné provést virologickou studii zaměřenou na detekci herpetických virů (HPV). U 6-10 % pacientek s pochybným výsledkem cytologického vyšetření stěrů z děložního čípku dle Pap testů je kolposkopií zjištěn vysoký stupeň SPIN. U 90% žen jsou pomocí genetického výzkumu detekovány zejména patogenní typy herpetických virů.

Kolposkopickým znakem cervikální neoplazie je jasně definovaná bílá čára na povrchu epitelu po léčbě kyselinou octovou. Tento efekt je dán tím, že působením kyseliny octové dochází k dehydrataci buněk a buňky s vyšší hustotou jádra se jeví jako světlejší. Kromě bílých epiteliálních buněk může, ale nemusí být přítomen atypický cévní obrazec.

Cévní změny u SPIN zahrnují dva fenomény: bodové změny a mozaikovitost. Bodové změny jsou způsobeny tvorbou jednotlivých spirálovitě stočených kapilár uvnitř papil subepiteliální vrstvy, které pak jdou k povrchu epitelu a vypadají jako body. Mozaicismus vzniká vytvořením sítě kapilár rovnoběžných s povrchem epitelu. Oba jevy lze nalézt ve stejné oblasti děložního čípku. Čím širší jsou kapiláry, tím atypickější vzor a čím větší je vzdálenost mezi kapilárami ve studii, tím vyšší je stupeň atypie tkáně. Čím bělejší je epitel při kolposkopii, tím vyšší je stupeň dysplazie.

S mikroinvazivním bodem se do značné míry projevují vaskulární změny a mozaika. U invazivního karcinomu jsou tyto změny ještě zesíleny. Tortuozita průběhu cév, změna tvaru, šířky a umístění terminálních cév se snoubí s mnohem závažnějšími změnami v architektonice spojenými s tvorbou vířivých, dilatovaných a slepě končících cév v podobě virgule. .

Článek připravil a upravil: chirurg