Операция по вскрытию грудной клетки. Вскрытие грудной клетки. Наркоз или анестезия

После осмотра полости живота приступают к вскрытию грудной клетки. Однако прежде чем вскрыть грудную клетку, ее еще раз осматривают, уже обнаженную, и отмечают форму, величину, симметрию и асимметрию; затем отмечают форму грудины (например, «куриная» грудь и пр.) и ее отношение к ребрам, места соединения ребер с хрящами, места операций и пр.

Для предотвращения спадения легких нужно до вскрытия грудной клетки перевязать трахею, чтобы иметь возможность судить о расширении легких и ателектазах. Последние могут возникать и быть смертельными после интубационного наркоза и после операций на сердце и на легких.

Теперь, взяв в кулак реберно-хрящевой нож (рис. 32) и держа его горизонтально, ставят его режущий край на хрящ II ребра. Глазом намечают линию его движения, которая должна пройти по хрящам всех ребер от II до X, на 0,5 см от места соединения хрящей с ребрами.

Для развития большей силы ладонью левой руки прижимают нож к хрящу II ребра. Теперь одним движением рук вправо рассекают все реберные хрящи по намеченной линии. Эту операцию производят сначала справа, а потом и слева.

Работать нужно решительно и уверенно, но осторожно, чтобы не повредить прилежащих органов. Это легче соблюсти, придавая лезвию ножа положение, параллельное поверхности грудной клетки, разрезая всей режущей стороной и делая быстрое движение. Последнее обстоятельство обеспечивает быстрое попадание ножа на следующий реберный хрящ и предотвращает проникание его в глубину.

Если нет реберно-хрящевого ножа, то эту операцию можно произвести и малым секционным ножом, соблюдая те же условия.

Вместе с пересечением хрящей рассекают межреберные мышцы и пристеночную плевру.

Захватив грудину пальцами левой руки у мечевидного отростка, ее несколько приподнимают и секционным ножом отсекают от нее диафрагму и медиастинальную клетчатку, придерживая нож все время как можно ближе к реберным хрящам и грудине, чтобы не поранить органы и не вскрыть сердечную сорочку.

Теперь, взяв секционный нож в кулак за рукоятку и держа его вертикально острием вверх и лезвием от себя вперед и приподняв левой рукой грудину, одновременно отводят ее в левую сторону трупа, вводят кулак в Грудную полость под грудину так, чтобы лезвие ножа выступало наружу через правый разрез хрящей. Направив лезвие наискось наружу, влево от себя, рассекают хрящ I ребра справа и далее, без усилий поворачивая лезвие внутрь, вправо от себя, к срединной линии, потом вперед, к голове, легко производят рассечение грудино-ключичного сочленения с правой, а потом и с левой стороны. При правильных движениях это удается легко и сосуды при этом не ранятся.

Затем отсекают мягкие части от рукоятки грудины, снимают грудину, осматривают ее внутреннюю поверхность и откладывают в сторону, на секционный стол.

При осмотре грудины обращают внимание на клетчатку ее задней поверхности, на надкостницу.

Для определения упругости сгибают грудину, для определения плотности втыкают в нее нож, для осмотра и исследования костного мозга распиливают ее и сдавливают край распила, чтобы выдавить костный мозг, делают плоскостный распил грудину, на котором широко обнажается костный мозг.

Осматривают реберные хрящи и отмечают обызвествление, окостенение (пожилой возраст), утолщение (рахитические «четки»), отделение хрящей от ребер, кровоизлияния (скорбут, болезнь Барлова). Полезно бывает сделать продольный распил ребер для осмотра костного мозга.

Операция эта - вскрытие грудной клетки - легко выполнима на детских трупах и трупах молодых субъектов; у пожилых же и стариков происходит окостенение реберных хрящей, начиная с I ребра. Поэтому у трупов

Таких субъектов разрезать хрящ I ребра не удается, и его нужно перекусить реберными ножницами (рис. 33). При окостенении всех реберных хрящей и анкилозе грудинo-ключичного сочленения рассечение приходится производить реберными ножницами или пилой.

Для более широкого открытия грудной полости рассекают ребра ножницами по аксиллярной линии. Так рекомендуют поступать при вскрытии трупов новорожденных и детей раннего возраста.

Водяная проба

При подозрении на пневмоторакс до вскрытия грудной клетки нужно отделить кожно-мышечный лоскут от груди в виде кармана, налить в него воды и разрезать межреберный промежуток под водой, конечно, не раня легкое. Появление пузырей укажет на положительную водяную пробу на пневмоторакс.

При подозрении на воздушную эмболию сердца вскрытие начинают не с черепа, а с брюшной и грудной полости. Работать нужно крайне осторожно, чтобы не поранить сосуды.

Основной разрез лучше начать не на шее, а на основании рукоятка грудины. Хрящи первых ребер и грудино-ключичные сочленения лучше не трогать.

Отделив грудину, ее приподнимают и либо закрепляют бинтом или шнуром за голову трупа, если нег помощника, либр перепиливают на уровне вторых межреберных промежутков. Сердечную сорочку вскрывают линейным разрезом ножницами. Прочно захватив пинцетами края разреза сорочки, разводят их и, передав держать помощнику, наливают в сердечную сорочку воду. Теперь остроконечным скальпелем под водой разрезают стенку правого желудочка сердца. Если в нем есть воздух, то он будет выходить через воду пузырьками.

Это и есть водяная проба на воздушную эмболию сердца.

Следует иметь в виду, что при позднем вскрытии могут образоваться трупные газы.

Рассекают реберные хрящи и выключают ключицу только с правой стороны трупа. Помощник, стоящий слева от трупа, оттягивает грудину на себя, как крышку, за перерезанный кран, обернув его полотенцем, чтобы не поранить руки, создавая доступ для извлечения органов шеи и груди.

Сохранение реберных хрящей слева предотвращает проваливание грудины после зашивания трупа и связанную с ним деформацию груди.

Н. Ф. Мельников-Разведенков (1922) для детального осмотра легких до их извлечения предложил разрезать насквозь все межреберные промежутки и иссекать некоторые ребра. Через образовавшиеся отверстия (окна) можно хорошо и детально осмотреть и ощупать легкие, исследовать ранения, топографию их, характер сращений и пр. Этот способ можно рекомендовать для исследования ранений легких, осмотра реактивных изменений вокруг раневого канала, экссудатов и пр.

В случае ранения грудины или опухолей средостения грудину не следует отделять: ее нужно извлечь вместе с органами и потом уже поступить в зависимости от необходимости.

Г. А. Берлов (1953) предложил модификацию способа Мельникова-Разведенкова для исследования легких при заращении плевральных полостей и для ориентировки патологических процессов по отношению к ребрам.

Кожный лоскут торса отсепаровывают до задней подкрыльцовой линии. Легкое рассекают через межреберные промежутки вплоть до позвоночного столба.

Разводя концы ребер на 15-35 см, можно подробно исследовать легкое на разрезах и ориентировать патологические изменения по отношению к ребрам.

|
торакотомия
Торакотоми́я (от др.-греч. θώραξ - грудь и τομή - разрез, рассечение) - хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии грудной клетки через грудную стенку для обследования содержимого плевральной полости или выполнения хирургических вмешательств на легких, сердце или других органах, расположенных в грудной клетке (рис. 1). Входит в число торакальных доступов в торакальной хирургии, предусматривающих проникновение к органам грудной клетки через грудную стенку (в отличие от внеторакальных и комбинированных доступов).

1 Разновидности торакотомии
- 1.1 Переднебоковая торакотомия
- 1.2 Заднебоковая торакотомия
- 1.3 Боковая торакотомия
- 1.4 Аксиллярная торакотомия
- 1.5 Парастернальная торакотомия
2 Осложнения
3 См. также
4 Примечания
5 Литература
6 Ссылки

Разновидности торакотомии

Переднебоковая торакотомия

Удобна широким доступом к передней поверхности лёгкого и сосудам корня лёгкого.

Положение больного на столе: На спине с приподнятым больным боком; рука больной стороны согнута в локтевом суставе и фиксирована над головой пациента.

Техника выполнения: Разрез производится по ходу V ребра от края грудины до средней подмышечной линии, отводится кнаружи широчайшая мышца спины. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье: ткани межреберья рассекаются на всём протяжении кожной раны. При необходимости расширения доступа пересекаюся вышележащие (III или IV) рёберные хрящи.

Применение: Правосторонняя и левосторонняя пневмонэктомия, удаление верхней и средней доли правого лёгкого.

Преимущества: Малая травматичность, удобство положения тела больного для проведения наркоза и оперативного вмешательства, предупреждение попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое, удобство выделения главного бронха и удаления трахеобронхиальных лимфоузлов.

Недостатки: Доступно только переднее средостение, трудности при ушивании и герметизации раны.

Заднебоковая торакотомия

Применяется редко

Положение больного на столе: На животе.

Техника выполнения: Разрез между внутренним краем лопатки и позвоночником. Рассекаются трапециевидная и обе ромбовидные мышцы. Угол лопатки огибается до средней подмышечной линии (до края большой грудной мышцы). Производится поднадкостничная резекция VI ребра, рересекаются шейки V и VII рёбер.

Применение: Открытый артериальный (боталлов) проток (при хирургическом лечении). Резекция задних участков лёгкого, мобилизация нижнего отдела трахеи и её бифуркации, включая контрлатеральный главный бронх, пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи.

Преимущества: Удобна для вмешательства на бронхиальном дереве, имеется возможность соединения обширной резекции] грудной стенки с торакопластикой без изменения положения тела больного.

Недостатки: Высокая травматичность.

Левосторонняя боковая торакотомия. Положение больного на столе Левосторонняя боковая торакотомия. Разрез кожи Левосторонняя боковая торакотомия. Рёбра разведены ранорасширителем

Боковая торакотомия

Является наиболее распространённой.

Положение больного на столе: На здоровом боку, под который подложен валик на уровне большой грудной мышцы (на уровне молочной железы у женщин). Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного. Тазовый пояс находится в боковом положении (рис. 2).

Техника выполнения: Разрез кожи по ходу V ребра от угла лопатки или задней подмышечной линии, ниже и на 2-3 см кнутри от соска (у женщин - огибая молочную железу снизу) до среднеключичной линии (рис. 3). Широчайшая мышца спины рассекается лишь на 3-4 см. Тупым путём расслаиваются мышечные волокна передней зубчатой мышцы. Межрёберные мышцы рассекаются по передней поверхности грудной клетки, а кзади от передней подмышечной линии пальцем разрываются до головок рёбер (возможно такое разделение и по передней поверхности до грудины). Плевральная полость вскрывается в V межреберье (рис. 4).

Применение: Различные по объёму операции на лёгких независимо от локализации патологического процесса, а также операции на органах средостения и диафрагме.

Преимущества: Малотравматична. Позволяет подойти к любому анатомическому образованию плевральной полости и средостения. Создаёт хорошие условия для манипуляций во всех отделах плевральной полости.

Недостатки: Опасность попадания бронхиального содержимого в противоположное лёгкое при отсутствии раздельной интубации.

Аксиллярная торакотомия

Относится к малоинвазивным доступам.

Положение больного на столе: На боку. Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного таким образом, чтобы подмышечная область была хорошо доступна.

Техника выполнения: Рарез от края широчайшей мышцы спины сверху вниз в косом направлении к боковому краю большой грудной мышцы. Рассекается или расслаивается передняя зубчатая мышца. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье.

Применение: Небольшие оперативные вмешательства на поверхности лёгкого.

Преимущества: Отсутствие в зоне разреза большого мышечного массива, малозаметность послеоперационного рубца.

Недостатки: Невозможность подхода к корню лёгкого.

Парастернальная торакотомия

Положение больного на столе: На спине с подложенным вдоль позвоночника с отступом на 3-5 см валиком на опрерируемой стороне.

Техника выполнения: Разрез параллельно и на 3 см латеральнее края грудины длиной 6 см с последующей субперихондральной резекцией 2 (или более) рёберных хрящей на протяжении 2-3 см. Внутренние грудные артерия и вена отводятся медиально. Обнажённая плевра отводится латерально или, при необходимости, вскрывается.

Применение: Парастернальная биопсия, медиастиноскопия, ревизия и биопсия опухолей средостения.

Недостатки: Возможность ревизии средостения только с одной стороны.

Осложнения

Осложнения после торакотомии возникают в 6-12 % случаев. Основными из них являются:

болевой синдром;
нагноение послеоперационной раны;
кровотечение.

См. также

Стернотомия
Торакоскопия
Тораколапаротомия

Примечания

1 2 3 4
1 2 3 4 5

Литература

Вишневский А. А., Рудаков С. С., Миланов Н. О. Хирургия грудной стенки: Руководство. - М.: Видар, 2005. - С. 268-286. - 312 с. - 1000 экз. - ISBN 5-88429-085-3.
Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - С. 266-269. - 600 с. - 1500 экз. - ISBN 5-9231-0017-7.
Фергюсон М. К. Атлас торакальной хирургии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 14-31. - ISBN 978-5-9704-1021-9.

Ссылки

торакотомия

Торакотомия Информацию О

Наиболее распространенной является типичная торакотомия по Sweet (1950), производимая в боковом положении разрезом по ходу ребер, с задней на переднюю поверхность груди. При этом доступе становятся одинаково хорошо доступными спереди и сзади корни легкого, сердце и средостение. Кроме того, правосторонний доступ позволяет подойти к трахее, средней и верхней части пищевода. Левосторонний доступ открывает нижнюю часть пищевода и нисходяшую часть аорты. В зависимости от уровня производимой торакотомии можно получить доступ к куполу плевры и к диафрагме (задне-боковой доступ).

Если, однако, больного уложить несколько больше на спину и продлить разрез кпереди, то доступ будет называться передне-боковым (Lezius, 1951).

Разрез окаймляет лопатку, проходя кзади и кверху через трапециевидную мышцу и обе ромбовидные мышцы. Если разрез продлевается кпереди, то он проходит через широкую мышцу спины, переднюю зубчатую мышцу и достигает края большой грудной мышцы. Таким образом, доступ может быть расширен по желанию как кпереди, так и кзади. Он представляет наилучшую ориентацию и лучшие возможности для препаровки. Однако при этом положении больного на операционном столе бронхи оперируемой половины опорожняются в противоположное легкое, что может таить в себе определенную опасность. Кровянистое или инфицированное отделяемое может проникнуть в бронхиальное дерево ниже расположенного легкого и усложнить работу анестезиолога, в особенности, если у больного т.н. «мокрое легкое» (бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, легочное кровотечение). В таких случаях мы применяем интубацию нижележащего бронха или располагаем больного таким образом, чтобы отделяемое бронхов больного легкого не попало в здоровое легкое.

Несомненно, что при боковом положении возможность флотации средостения в зависимости от фаз дыхания является наибольшей. В прежнее время это рассматривалось как обстоятельство, отягощающее операцию и чреватое большой опасностью. Современный комбинированный наркоз с мышечной релаксацией и управляемым дыханием устранил эту проблему (М.Н. Аничков). При хорошо проведенном наркозе не возникает флотации средостения и газообмен окажется ненарушенным.

Плечо лежащего на боку больного прикрепляется к дуге операционного стола таким образом, чтобы подмышечная часть была хорошо доступна. Разрез проводят от хорошо видимого края широкой мышцы спины косо, сверху вниз до бокового края большой грудной мышцы. Образующийся после разреза кожный рубец длиною в 12-14 см становится почти незаметным. Большим преимуществом этого разреза является то, что на его протяжении попадается только одна-единственная незначительная в отношении функции передняя зубчатая мышца. Однако и эту мышцу рассекать не обязательно. Можно в направлении кожного разреза расслоить мышечные волокна в соответствии с их ходом, при этом возникают разнонаправленные линии разреза различных слоев. Далее подходят к IV-VI ребру в аксиллярном направлении, и производится торакотомия по описанному уже принципу.

Эта методика имеет и некоторые недостатки. Когда плевральные листки спаяны на широком протяжении, выделение легкого, особенно при сращениях в области диафрагмы, становится очень трудным. Корень легкого лежит очень глубоко и лишь с трудом может быть осмотрен. Если возникнут непредвиденные осложнения (кровотечение), то действия хирурга очень затрудняются, и может случиться, что запланированное вмешательство станет невыполнимым. В таком случае следует расширить доступ кпереди и вниз, в субмаммарном направлении. Из косметических соображений такого рода доступ осуществляется в первую очередь у женщин, при этом производится закрытый шов субмаммарного разреза.

В связи с отмеченными отягощающими обстоятельствами аксиллярная торакотомия может применяться по ограниченным показаниям. Во-первых, в хирургии легких, когда рентгенологически определяется расположенная к периферии круглая тень туберкуломы, доброкачественной опухоли или кисты. Затем этот доступ может быть применен для биопсии легкого с целью диагностики диссеминированных легочных заболеваний. Наконец, его можно применить также для проведения верхней торакальной симпатэктомии. Если есть подозрение на поражение бронха карциномой, то мы этот доступ не рекомендуем, ибо он не дает возможности произвести расширенную резекцию и радикальное удаление лимфатических узлов.

Торакотомия в положении больного на животе

Этот доступ ввели lselin и Overholt (1947). Последний сконструировал приспособление, удлиняющее операционный стол с созданием опоры для головы, плеч и ключиц больного. Таз фиксируется к операционному столу ремнями. Грудная клетка располагается свободно и легко доступна со стороны спины и боковых поверхностей. Разрез окаймляет лопатку и после рассечения трапециевидной и ромбовидной мышц может быть продлен кверху. Однако в передне-боковом направлении он не идет дальше средней подмышечной линии.

Положение на животе особенно рекомендуется для торакотомии у больных с «мокрым легким». В таких случаях бронхи опорожняются через трахею, и не происходит аспирации. Освобождение бронхиального дерева может быть улучшено положением по Trendelenburg. При операциях на легких очень важно быстро достичь бронха корня легкого, быстро пережать и пересечь его. Таким образом, на протяжении последующих этапов операции исключается возможность поступления содержимого бронхов больного легкого. С другой стороны, магистральные сосуды корня легкого, легочная артерия и легочная вена, располагающиеся вентральнее, становятся труднодоступными. Их обработка может быть произведена только после пересечения бронха. Поэтому этот доступ при опухолевых инфильтрациях или рубцовых изменениях в области корня легкого не применяют.

Этот доступ имеет неудобства и для анестезии. Трудно контролировать глазные рефлексы, и если во время операции по какой-то причине возникнет необходимость в проведении реинтубации, то при этом положении тела она невозможна. Значительно затруднена при нем и реанимация.

Этот доступ применим почти исключительно только при операциях у детей по поводу бронхоэктазий, так как у детей из-за узкого просвета бронхов может оказаться неприменимой тампонада бронха и трубка Carens. По той же причине у них может возникнуть быстрая аспирация содержимого бронхов, ведущая к тяжелой гипоксии. Поэтому в таких случаях положение на животе обеспечивает большую гарантию от возможного осложнения. Для помещения детей на операционном столе нет необходимости в его удлинении, что связано только с неудобствами. Подкладыванием подушек под таз и грудину можно создать хорошее положение на любом операционном столе.

Торакотомия в положении больного на спине

С точки зрения дыхания и кровообращения положение больного на операционном столе на спине является наилучшим. Жизненные функции больного хорошо контролируемы, что значительно облегчает работу анестезиолога. Однако в этом положении больного легко доступны только органы переднего средостения.

Передняя межреберная торакстомия

Этот доступ часто применял Rienhoff (1936). Разрез следует по переднему изгибу III или IV ребра, от передней подмышечной линии до грудины. У женщин проводят субмаммарный разрез, после отпрепаровки молочной железы и поднятия ее кверху достигают необходимого межреберья. Между волокнами большой грудной мышцы, после рассечения малой грудной мышцы доходят до ребра. Плевральная полость вскрывается по межреберью. Резекция ребра ведет к образованию незаместимого дефекта. Если разрез достигает грудины, то наталкиваются на внутренние артерию и вену молочной железы, которые рассекаются после их лигирования. В целях расширения доступа через межреберья может быть необходимо пересечение одного или двух реберных хрящей. Но и в этом случае доступ не становится, конечно, во всех отношениях достаточным и удобным.

При положении больного на спине становится возможным легко перевязать поверхностно расположенные сосуды легкого. Также легко доступным становится перикард. Трудным является вмешательство на расположенном кзади средостении, например, обработка бронха корня легкого. Сложным представляется также закрытие раны грудной клетки из-за большого расстояния ребер друг от друга. Если был рассечен реберный хрящ, то его соединяют тонкой проволокой или хром-кетгутом, чтобы предотвратить парадоксальное движение грудной стенки. Герметическое закрытие является трудным и недостаточным даже тогда, когда, накладывая швы, используют волокна большой грудной мышцы, сшивая их с межреберными мышцами.

Исходя из ограниченных возможностей этого доступа и отягощающих его обстоятельств, мы не можем его рекомендовать.

Срединная стернотомия

В хирургии сердца срединная стернотомия является наиболее распространенным доступом, благодаря которому становится хорошо доступным переднее средостение и большие сосуды.

Производят срединный разрез от вырезки грудины до середины эпигастрия. Электроножом рассекается надкостница грудины по средней линии, а затем подкожная мышца и поверхностная фасция шеи - в верхней части разреза. Таким образом обеспечивается доступ в загрудинное пространство. Затем препарируют дистальную часть грудины. Мечевидный отросток захватывают зажимом и удаляют или только отводят в сторону. После этого вводят указательный палец левой руки сверху и указательный палец правой руки снизу за грудину для освобождения ретростернального пространства. Обычно дополнительно вводят в обеих направлениях тупфер для завершения образования туннеля.

Грудину рассекают костными ножницами, стернотомом или пилой Oigli (П. А. Куприянов). Эти инструменты имеют закругленные концы, что позволяет их легко проводить через образованные пальцами туннели как сверху, так и снизу. Наиболее применимы различные механические пилы, производящие быстрое и щадящее рассечение грудины под контролем зрения, когда ассистент раздвигает концы грудины крючками.

Срединная стернотомия предоставляет экстраплевральный доступ. Если же возникает необходимость, то можно вскрыть для обследования обе плевральные полости. Края рассеченной грудины разводятся реберным или грудинным расширителем, что позволяет получить хороший обзор переднего средостения и сердца. Операционная рана при срединной стернотомии должна быть в конце операции надежно, герметично закрыта. Если сопоставление краев раны недостаточно плотное и костные края смещаются, то наступает расхождение краев грудины с развитием медиастинита.

Перед закрытием грудины через отдельное отверстие проводят под грудину дренаж с отверстиями. Затем шилом прокалывают по обе стороны рассеченной грудины 3-5 отверстий, через которые проводят толстую нержавеющую проволоку. В последнее время грудину не просверливают, а проводят проволоку вдоль костного края грудины через межреберья обеих сторон. Проволоку вдевают через ушко толстой иглы, которая проводится через грудину или межреберные промежутки. При извлечении иглы за ней легко следует проволока.

Концы толстой проволоки скручиваются щипцами на 3-4 витка, затем они приподнимаются щипцами и вновь скручиваются. Этим самым достигается плотное прилегание рассеченных половин грудины. Концы проволоки укорачиваются, загибаются и погружаются в ткани. Частыми швами надежно сшивается надкостница. Кожа, подкожная клетчатка сшиваются узловатыми швами. При срединной стернотомии в послеоперационный период дыхание больного менее затруднено, чем при боковой торакотомии.

Поперечная стернотомия

Разрез проводится волнообразно под молочными железами. Если надо получить доступ к сердцу, то вскрывают обе плевральные полости в IV межреберье. После двухсторонней перевязки внутренних артерии и вены молочной железы рассекают или перепиливают грудину. В конце операции в обе плевральные полости и за грудину вводят дренаж. Концы рассеченной грудины соединяют проволокой. При закрытии окологрудинного межреберья возникают описанные ранее трудности герметизации.

Поперечная стернотомия не является выгодным доступом, так как вскрываются обе плевральные полости, что нарушает статику грудной клетки. В послеоперационный период это приводит к тяжелым нарушениям дыхания. В настоящее время этот доступ применяется только в виде исключения: при удалении опухолей, расположенных в средостении и проникающих в обе плевральные полости.

Тораколапаротомия

Как сочетанный доступ к органам грудной и брюшной полости в последние 20-30 лет применяют тораколапаротомию (Б. В. Петровский). Тораколапаротомия, наряду с широким полем деятельности, обеспечивает определенную безопасность, гарантируя широкую ориентацию. Этот доступ как в онкологии, так и в травматологии предоставляет почти неограниченные операционные возможности.

После рассечения реберной дуги и проникновения через диафрагму становится хорошо доступным лежащее под диафрагмой пространство. Тораколапаротомия применяется главным образом при операциях на кардии и пищеводе. Этот доступ находит также применение при удалении увеличенных почек, надпочечников, при опухолях печени, сильно увеличенной селезенке и при наложении портокавального и спленоренального анастомозов. Он применяется и при проникающих торакоабдоминальных ранениях, когда есть подозрения на одномоментное повреждение органов груди и живота. Тораколапаротомия применяется также в хирургии диафрагмы, когда часто одновременно раскрываются грудная и брюшная полости. Этот доступ удобен в хирургии торако-абдоминальной части аорты (А. В. Покровский).

Закрытие грудной клетки

При задней и боковой межреберной торакотомии закрытие грудной клетки не представляет труда, так как межреберные пространства в этих местах узкие. Закрытие при передней торакотомии из-за большого межреберного пространства связано с трудностями, что не зависит от применяемого шовного материала. Целесообразно вначале наложить несколько узловатых швов, чтобы плевра под контролем зрения была захвачена в швы. Затем реберными крючками или реберным ретрактором сближают соседние реберные края, связывая при этом швы.

Есть и другие возможности закрытия разреза грудной клетки, например, сближают разъединенные разрезом соседние ребра перикостальным швом. Для этого как шовный материал лучше всего подходит хром-кетгут. Он, несмотря на последующую резорбцию, достаточно крепок.

Если доступ осуществляется через надкостницу, то в этом месте опускают частично отпрепарованное ребро и сшивают под ним межреберные мышцы.

Показания: легочные поражения неясного происхождения, легочные изменения неясной этиологии, при неэффективности других методов диагностики, повреждение органов и сосудов грудной полости.

В зависимости от местоположения оперируемого органа и вида патологии различают: переднюю, заднюю, боковую.

Доступы: передний, боковой, задний.

Техника: При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин - молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц - большой грудной и передней зубчатой. Разрез проводят по середине межреберья. При проведении разреза межреберных мышц слишком близко к нижнему краю вышележащего ребра создается опасность повреждения нерва. Разрез межреберья должен быть шире кожного разреза - почти от края грудины до лопаточной линии. В медиальном углу разреза стараются не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

Боковая. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от средне ключичной линии на уровне четвертого - пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Послойно рассекают: кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную, грудную фасции, m.serratus anterior, mm. Intercostales ext. et int., внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку и париетальную плевру. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Зашивание раны начинают с наложения провизорных узловых швов на плевру и межреберные мышцы в медиальном углу. Затем 2-3 полиспастными швами сближают разведенные ребра. Завязывают наложенные провизорные швы. Послойно накладывают узловые швы на мышцы, фасцию с подкожной клетчаткой и кожу.

При заднем доступе: применяется для проведения оперативного доступа на главном бронхе. Больного- на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Плечо на стороне операции свешивают за край операционного стола, предплечье и кисть фиксируют к операционному столу. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III-IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI-VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней - широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребер.

С топографической точки зрения операции вскрытия грудной полости могут быть разделены на операции вскрытия плевральной полости - торакотомия и операции вскрытия средостения - медиастинотомия.

При торакотомии грудную полость вскрывают большим разрезом, который выполняют параллельно ребрам в одном из межреберьев, или производят после поднадкостничной резекции одного из ребер.

В зависимости от топографии органа , к которому осуществляют доступ, применяют несколько видов торакотомии.
Боковая торакотомия . Кожный разрез начинают от средне-ключичной линии, проводят по ходу V ребра, огибая снизу угол лопатки и заканчивают на околопозвоночной линии Рассекают кожу, подкожную основу, поверхностную фасцию. В среднем отделе раны выделяют большую грудную мышцу, в заднем - широчайшую мышцу спины. Волокна этих мышц рассекают по ходу разреза кожи. В переднем углу раны обнажают ребра и наружные межреберные мышцы. В среднем и заднем отделах раны обнажают волокна передней зубчатой и ромбовидной мышц, которые также пересекают. Обнажив ребра и межреберные промежутки, по верхнему краю V или VI ребер рассекают наружную и внутреннюю межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальный листок плевры. Вначале плевральную полость вскрывают на небольшом протяжении, затем разрез продлевают на всю длину кожного разреза. При недостаточной ширине операционной раны выполняют поднадкостничную резекцию одного из ребер.

При переднебоковой торакотомии кожный разрез начинают по окологрудной линии, проводят параллельно IV или V ребру до средней подмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную основу, поверхностную фасцию, волокна большой грудной мышцы и находящуюся под ней малую грудную мышцу. Широчайшую мышцу спины отводят кзади не пересекая. Рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фаасцию и париетальный листок плевры. Иногда пересекают хрящи одного или двух ребер, что позволяет значительно расширить oпeрационную рану.

При заднебоковой торакотомии разрез кожи начинают от передней подмышечной линии на уровне V или VI ребра, проводят параллельно ребрам до позвоночной линии, огибая угол лопатки. После рассечения кожи, подкожной основы и поверхностной фасции выделяют 1-й слой мышц - широчайшую мышцу спины и трапециевидную, которые пересекают по ходу разреза кожи. Затем выделяют 2-й слой мышц - переднюю зубчатую и ромбовидную, которые также пересекаются. Под этими слоями находятся мышцы 3-го слоя - длинные мышцы спины, которые не пересекая отводят кзади.

По одному из межреберий рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальный листок плевры, вскрывают плевральную полость. Иногда для расширения операционной раны у позвоночного края пересекают одно-два ребра или резецируют их поднадкостнично.

Ушивание операционной раны . При ушивании раны после торакотомии большое внимание уделяют обеспечению герметичности плевральной полости, что достигают путем максимального сближения прилежащих к ране ребер и послойного ушивания мягких тканей над рассеченным межреберьем. Герметичность раны легче обеспечить в том случае, когда во время торакотомии не производилась резекция ребер.

Рану ушивают в несколько слоев. Первый ряд швов обеспечивает максимальное сближение ребер выше и ниже рассеченного меж-реберья. Толстой кетгутовой нитью (часто двойной) накладывают бло-ковидный полиспастный шов в который захватывают ближайшие ребра, внутригрудную фасцию, париетальный листок плевры и пересеченные межреберные мышцы Иглу проводят снаружи внутрь у верхнего края вышерасположенного ребра, прокалывая межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальный листок плевры. Выкалывают иглу со стороны плевральной полости у нижнего края нижерасположенного ребра. Затем эту же нить вновь проводят снаружи внутрь у верхнего края вышерасположенного ребра на расстоянии 4-5 см от места предыдущего вкалывания иглы и выкалывают со стороны плевральной полости на таком же расстоянии. Нить завязывают. В зависимости от длины раны накладывают еще 1-2 блоковидных полиспастных шва и после натяжения нитей, убедившись в достаточном сближении краев ребер, завязывают их.

Второй ряд швов - ушивают мышцы грудной стенки. В зависимости от вида торакотомии отдельными узловыми или 8-образными кетгутовыми швами послойно ушивают рассеченные края мышц вместе с их фасциями.

Третий ряд швов - накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. Толстый слой подкожной основы ушивают узловыми кетгутовыми швами отдельно.
Кожу часто ушивают внутрикожным косметическим швом Холстеда.